高龄急性胆囊炎经腹腔镜胆囊切除术的治疗体会

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1、高龄急性胆囊炎经腹腔镜胆囊切除术的治疗体会【摘要】目的研究高龄急性胆囊炎经腹腔镜胆囊切除的可行性和相关处理。方法对65例高龄急性胆囊炎经腹腔镜胆囊切除患者的临床资料进行回顾性分析。结果本组患者经腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗后，除3例中转开腹手术外，其余均镜下手术成功，无手术并发症。结论高龄急性胆囊炎经腹腔镜胆囊切除是可行的，关键在于手术者是否具备熟练的镜下操作技巧、正确的处理方法和手术时机的选择。　　【关键词】高龄；急性胆囊炎；腹腔镜　　　Treatmentofacutecholecystitisinagedpatientsbylaparoscopiccholecyst

2、ectomy　　【Abstract】ObjectiveToresearchthepossibilityandtherelatedhandleofacutecholecystitisinagedpatientscuringbylaparoscopiccholecystectomy(LC).MethodsTheclinicaldataof65acutecholecystitisinagedpatientsthatcuringbyLCent,3examplesinsideturntoopencholecystectomy,therestisallcuredbyLCsucces

3、sful,andhavenosyndromeofoperation.ConclusionItispossibletoLCcuringacutecholecystitisinagedpatient,andthekeyconsistinoperatorethodofrightlyhandleandthetimeofoperationin，平均89.64min，术后留置腹腔引流管，病理报告急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作55例，化脓性胆囊炎8例，胆囊坏疽2例。　　2结果　　本组65例急性胆囊炎中除2例因广泛粘连，1例因胆囊三角区大出血而中转开腹手术外，其余均镜下完整切除病变胆囊

4、，住院时间4～18天，无手术并发症。65例均痊愈出院，无死亡病例。　　3讨论　　3.1老年人的特点老年人机体老化和脏器功能衰竭，肝胆系统处于衰退状态，并存疾病多，加以胆囊疾病的病理复杂，腹腔镜手术操作难度高，是老年人腹腔镜胆囊切除术的特征和基础。65岁以上行胆囊切除术会明显增加死亡率，Glenn报道2401例急性胆囊炎手术，死亡93例，占3.8%，其中超过65岁者占69.8％［1］。高龄患者有上腹部手术史和并存病增多，其中最常见者为心血管疾病，其次以肺部疾病、高血压、糖尿病为多［2］。病史长、反复发作致使胆囊萎缩、粘连或结石嵌顿，胆囊壁充血、水肿、增厚，囊内充满脓性或柏

5、油样稠厚胆汁，或其被周围组织器官包裹，形成疏密不等的粘连，或发生胆囊壁坏疽，Calot三角区形成致密的冰冻样粘连，均增加了手术的难度、时间和风险。做好围手术期处理显得十分重要。　　3.2手术时机早期将急性胆囊炎视为相对禁忌证。但随着经验的积累，手术适应证相对放宽，关键在于手术者是否已具备熟练的镜下操作技巧、正确的处理方法和手术时机的选择。由于胆囊炎发作时间长短不一，其病理改变也不同。在Calot三角区未形成冰冻样粘连之前手术，就能降低手术难度，缩短手术时间，减小胆囊前壁切除、胆囊部分切除、胆囊造瘘、中转开腹手术的机会。有学者认为处于急性发作期3天内或(传统的观念)经抗感

6、染治疗3个月后方是手术时机［3］。我们的体会是治疗3个月后，急性期胆囊病理改变的改善并不明显。虽然临床症状缓解，但仍存在囊壁的充血、水肿、增厚、粘连、囊内积脓，被周围组织器官包裹等。Calot三角区易形成致密的冰冻样粘连，尤其有结石嵌顿者。且较多高龄胆囊炎3个月之内又再次急性发作，有13.8%的患者是在被迫情况下中转手术［4］。Edlund报道高龄急性胆囊炎早期手术死亡率为4.16%，而晚期手术者死亡率为22%。故考虑在无手术禁忌证的情况下，越早手术越好。这时形成的粘连较为疏松，钝性分离较易，也相对较为安全。　　3.3手术技巧　　3.3.1穿刺孔和粘连分离采用4孔法。有

7、上腹部手术史患者，第一个穿刺孔应选择在远离原手术切口处，不仅限于脐上、下缘，可选择剑突下、或开放性置套管。胆囊的寻找以肝缘、胆囊切迹、胆囊底为序。粘连的分离应从胆囊底开始，尽可能使用钝性分离粘连。渗血较多时可用纱条压迫止血。电钩分离时应紧贴胆囊壁进行，每次分离组织的厚度以半透视深面的电钩为宜。当用抓持钳钳夹胆囊壁失败后，可先行胆囊穿刺减压，以便施夹牵拉和手术野的显露，但会增加对胆囊壁解剖层次的判断和手术的难度。因为，不论胆囊壁水肿、充血、增厚均增加胆囊床纤维隔膜层解剖判断的难度，但胆囊黏膜与胆囊床之间仍存在着一种水肿粘连的间隙，从该间隙钝