腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎67例体会

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1、腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎67例体会陈松林（武警警官学院医院四川成都610213）【摘要】目的：总结腹腔镜肭囊切除术（LC）治疗急性肭囊炎的经验。方法：2010年1只至2014年12月，对67例急性胆囊炎患者施行腹腔镜胆囊切除术（LC）。结果：63例成功施行LC术，4例中转开腹，无1例出现胆管损伤、胆漏等严重并发症。结论：只要熟练掌握LC技术，掌握好手术指征，术中仔细操作，耐心解剖，积极果断中转开腹，LC手术治疗急性胆囊炎是安全可行的。【关键词】腹腔镜；急性胆囊炎；胆囊切除术【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2

2、015）21-0108-02急性胆囊炎是常见的胆道感染，常合并有胆囊结石，当胆囊管梗阻时，胆汁淤积，细菌繁殖，发生感染而引起。由于粘膜充血水肿严重，渗出物增多，肭囊内压较高，周围组织粘连等原因，术后容易出现肝胆管损伤、胆漏等严重并发症，急性胆囊炎曾被列为腹腔镜胆囊切除术（LaparoscopicCholecystectomy以下简称LC）的相对禁忌证［1］。随着腹腔镜设备的不断更新，医务人员操作水平的不断提高，手术适应症越来越宽，逐步从慢性胆囊炎扩大到急性胆囊炎。我院于2010年1月〜2014年12月共对67例急性胆囊炎患者施行了LC手术，均取得了满

3、意的效果，现将有关情况总结报告如下。1.临床资料1.1一般资料木组67例中，男22例，女45例；年龄20〜76岁，平均58.5岁。急性胆囊炎21例，其中3例无结石，其余病例均合并胆囊结石；46例为慢性结石性胆囊炎急性发作。发病72h内行手术的51例，占76%,发病超过72h行手术的16例，占24%。中转开腹4例，占6%。1.2方法人院后立即进行常规术前检查；复查彩超，了解肭囊结石的数量、大小和分布，以及肝内外胆道情况，排除胆总管结石；同时给予抗炎、支持治疗。67例均在全麻下采用常规“四孔法”完成LC术（其中4例中转幵腹）。患者取仰卧头高脚低卧位，常规

4、建立气腹，以1〜2L/min的速率低流量充入二氧化碳气体，腹腔内压保持在12〜14mmHg。入腹后先探查腹腔，评估胆囊炎症程度及与周围组织粘连的情况。然后分离胆囊周围粘连组织，仔细顿性分离Calot三角区，分离、解剖、胆囊管和胆囊动脉，使用可吸收生物夹（8例使用钦夹）夹闭，剪断胆囊管和胆囊动脉，顺逆结合切除胆囊；彻底止血，取出胆囊；生理盐水冲洗胆囊床，吸尽冲洗液，小网膜孔处放置腹腔引流管并引出固定；缝合或粘合切口，结束手术。2.结果本组病例中63例均成功施行LC术，成功率94%，仅4例在分离Calot三角时，因组织水肿明显，粘连严重，解剖不清，为了手

5、术安全，选择中转开腹，无1例是因为手术副损伤而中转开腹。术后24h开始进流质饮食；术后24〜72h拔除腹腔引流管；3〜7d出院。无1例出现胆管损伤、胆漏等严重并发症。3讨论3.1手术时机的把握一般认为急性胆囊炎发病72h内胆囊壁只冇充血水肿，局部粘连疏松，胆囊三角结构易于分离显露，但随着发病时间延长，胆囊及胆囊周围粘连加重，增加了手术难度与风险，故主张急性胆囊炎应早期（72h内）行LC。对于病程>72h的病人应首选内科治疗缓解后2〜4周择期行LC,尽可能避免急诊手术［2］。但通过本组病例发现胆囊病变程度与病程并无必然联系。有些发病吋间较长的病人

6、，组织粘连并非严重，Calot三角区也易于游离；而有些病人虽然发病吋间较短，但胆囊周围组织水肿已经十分严重，其至有的胆囊已经穿孔，Calot三角区呈现出了“冰冻样”改变。所以，笔者认为胆囊炎急性期（特别是发病大于72h）不应成为胆囊切除术的禁忌证，只要Calot三角区能够解剖清楚，大多LC是可行的，都应该尝试于急性期尽早施行LC手术。3.2几点手术技巧体会通过对本组病例手术过程的冋顾总结，笔者认为只要做好以下几点，可大幅度提高手术成功率，冇效避免严重并发症的发生：①急性胆囊炎吋胆囊壁常与人网膜及肠管粘连，可先从胆囊底部开始分离，紧靠胆囊壁分离粘连，至

7、暴露出全部胆囊再进行下一步操作；②对因胆囊张力过高、壁脆而无法抓持的胆囊，可先用电钩穿刺，吸引器吸出部分胆汁予以减压后再行分离和切除；③Calot三角区的处理是整个LC的核心部分，LC手术的质量与安全性几乎完全取决于Calot三角区分离的成功与否［3］。如胆囊三角区炎症、水肿严重时，我们的经验是用电钩靠近胆囊壶腹部打开胆囊颈部前后浆膜，然后尽量使用钝性分离，用吸引管边吸边推，直至Calot三角区；④在处理胆囊管前，常规性使用弯钳试夹胆囊管，了解胆囊管内是否有结石，如发现结石，可用弯钳将结石推入胆囊内再处理胆囊管，以避免术后胆道残余结石;⑤对胆囊管因炎

8、性水肿较粗的，在处理胆囊管吋，可使用4号丝线结扎后再用可吸收生物夹夹闭，避免术后胆漏的发生；⑥防止胆道损伤的