糖尿病腹泻的发病机制及中西医治疗

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1、糖尿病腹泻的发病机制及中西医治疗李卉，刘芳，王常林，黄睿臻【摘要】　糖尿病是一种慢性代谢障碍性疾病，由于胰岛素和抗生素的广泛利用，酮症酸中毒等急性并发症已明显减少，而糖尿病多种慢性并发症的危害日趋严重。糖尿病腹泻是糖尿病慢性并发症——胃肠功能紊乱的一种，与其他并发症相比，其发病率相对较低，但这类病人一般起病隐匿，病程长，病情重，而且由于病因错综复杂，给有效的治疗带来了一定难度。【关键词】糖尿病/并发症；腹泻/中西医结合疗法；腹泻/中医病机　笔者通过查阅中医古籍及现代多篇文献资料，将近些年中西医工作者在治疗糖尿病腹泻方面所积累的经验

2、进行了整理、总结、摘录、解释，旨在提供新思路，为进一步有效的控制和治疗糖尿病腹泻奠定基础。　　1发病机制　　1.1中医糖尿病腹泻多为久泻，久泻多虚，或虚中夹实，多为久病体虚，或情志郁怒，脏腑功能失调所致。《圣济总录·消渴》云：“消渴饮水过度，内浸脾土，不能制水，故胃胀则为腹胀之疾也。”《素问·经脉别论》篇云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”脾虚运化失健，精微不化反生水湿，水湿内停。故脾虚湿盛是发病的关键，或肝气乘脾，或命门火衰，熟腐无权。总属脾胃运纳不健，小肠受损和大肠

3、传导失常所致。临床常分为脾胃虚弱型〔1〕、肝郁气滞型〔2〕、脾肾阳虚、寒湿不化型〔3〕、阴虚夹湿型施治。　　1.2西医糖尿病腹泻的发病机制尚不明确，通常见于糖尿病病情控制不好的患者，而且常合并神经病变。目前有以下几种学说。(1)自主神经病变使肠蠕动减慢，食物通过小肠时间延长，细菌过度生长，促使胆盐分解，脂肪吸收不良，引起腹泻〔4〕。(2)糖尿病可使离子运转和肠道激素的分泌改变，植物神经病变致调节离子转运功能丧失，α2肾上腺素能使肠细胞受体丧失，可以导致腹泻。糖尿病控制不良造成的低钾血症和高钾血症，低血糖症和高血糖症都能影响肠的功

4、能，可通过改变小肠水和电解质的转运导致腹泻〔5〕。(3)糖尿病腹泻病人血浆胃动素水平显著升高，可能与糖尿病病人易发生胃肠功能紊乱有关。(4)糖尿病病人胰岛β细胞损伤时，胰腺外分泌功能常有不同程度的障碍，主要是抑制蛋白质合成及增加自由基，引起胰腺外分泌功能障碍，脂肪吸收不良，导致腹泻〔6〕。糖尿病腹泻的临床特征为顽固性、间歇性腹泻，棕黄色水样便，量较多，每日便次少者3～5次，多者可达20～30次，偶可伴里急后重。可伴脂肪泻，腹泻以夜间及清晨多见。实验室检查：大便常规检查及细菌培养均为阴性。消化道钡透显示小肠形态正常，钡剂通过时间加快

5、或延长。纤维结肠镜检查多见肠黏膜正常，或肠黏膜充血水肿〔6〕。　　2治疗　　2.1中医(1)健脾益气：方用参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）化裁以健脾益气，利湿止泻。方中四君平补脾胃之气，以治其本。配以山药、薏苡仁、莲子等健脾渗湿，以治其标。脾虚久泻者，还可选方七味白术散以健脾止泻〔7〕。(2)补脾泻肝：方选痛泻要方（《景岳全书》）加味。以补脾土而泻肝木，调气机以止痛泻。可加升麻以升清阳而增止泻之功〔8〕。王瑞丽〔9〕治以抑肝扶脾，方以四逆散合四君子汤加味。(3)补脾益肾，温中化湿：祝谌予〔3〕用自拟降糖对药方（生黄芪、生地黄、苍

6、术、玄参、葛根、丹参）去生地黄、玄参加熟地黄、白术、苏梗、白芷、生薏苡仁、诃子肉、肉豆蔻、山药、芡实等以补脾渗湿，温肾止泻；重证则用肾着汤和四神丸。查玉明〔10〕用参苓白术散为主方配以五味子、肉豆蔻、石榴皮、益智仁、补骨脂以温肾健脾，涩肠止泻。张玉国等〔11〕药用黄芪、党参、炒白术、补骨脂。葛素娟〔12〕用四神丸和理中汤加减治疗本病12例，有效10例。周荣康〔13〕自拟柴胡芍药白术汤以健脾补肾止泻，调整大肠功能，并降低血糖。疗效确切。(4)养阴利湿：方选猪苓汤合七味白术散化裁。“治湿不利小便非其治也”。故方中茯苓、猪苓、泽泻渗利小

7、便以渗水湿。配阿胶使利水而不伤阴，敛阴而不恋湿。更配以党参、白术、藿香、木香、葛根等健脾祛湿止泻。(5)除湿化浊：方选甘露消毒丹加减，以湿热分消，治疗后病人脘痞好转，食欲增进，大便成形〔14〕。　　2.2西医(1)治疗和控制糖尿病：①控制糖尿病饮食。②降血糖：轻者用优降糖、降糖灵口服，重者用胰岛素皮下注射。空腹血糖控制＜6.2mmol/L〔15〕。(2)改善自主神经功能，对症治疗：改善自主神经功能维生素B1100mg、维生素B12500μg，肌内注射，每日1次，2周为1个疗程〔6〕。抗菌药物：酌情使用黄连素，甲硝唑或喹诺酮类药物，

8、以减轻近端小肠的细菌过度生长的情况，改善腹泻症状。胃肠动力药物及其他促进消化功能药物：针对糖尿病性腹泻患者胃肠道运动功能障碍，可予胃肠动力药物如多潘立酮或西沙比利等促进胃肠蠕动，减少近端小肠肠腔内细菌的过度生长;应用消胆胺以改善胆汁酸代谢，减轻脂肪