婴儿先天性心脏病的外科治疗

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1、婴儿先天性心脏病的外科治疗张郁林，程沛，王冲　刘志勇　蒋佩明　朱蓓丽〔摘要〕目的:分析外科手术治疗的42例婴儿先天性心脏病（先心病）患者的临床资料，探讨婴儿先心病围术期的处理经验。方法:2002年4月至2004年12月共施行婴儿期先心病外科手术42例，行体外循环39例，非体外循环3例;行根治性手术40例，减状手术2例。结果:术后早期死亡3例，死亡率7.1%。其余患儿随访2～32个月，效果满意。结论:掌握手术时机，注重围术期综合治疗，能明显提高婴儿先心病的临床治愈率。　　〔关键词〕婴儿;先天性心脏病;

2、手术治疗　　先天性心脏病（先心病）因影响生长发育或引起早期夭折，均应早期施行手术。近年来，随着医疗技术的飞速发展以及人们生活水平的提高，先心病手术趋于幼龄化。作者自2002年4月至2004年12月共施行婴儿期先心病外科手术42例，报告如下。　　1资料与方法　　1.1资料　　本组患者42例，其中男27例，女15例;年龄2～12个月，平均（7.6±1.3）个月;体重4.1～9.1kg，平均（7.3±1.6）kg。42例中非紫绀型先心病33例，其中单纯室间隔缺损（VSD）16例;VSD合并动脉导管未闭（P

3、DA）5例，VSD合并房缺（ASD）3例，VSD合并二尖瓣关闭不全3例，VSD合并右室双腔心1例;ASD合并PDA2例;单纯PDA2例;三房心、部分型肺静脉异位引流1例。24例合并中重度肺动脉高压（PH）;21例术前有肺炎、心衰史，表现为咳喘、多汗、发热、心率增快、营养不良、发育滞后，经强心、利尿、抗感染以及营养支持治疗后改善。紫绀型先心病9例，分别为法洛四联症5例，右室双出口（DORV）1例，完全性肺静脉异位引流（心上型）2例，单心房、永存左上腔汇入左房1例。静息经皮氧饱和度0.75～0.91，平

4、均0.80±0.1，2例有缺氧发作史。所有病例术前均行超声心动图、心电图及胸部X线等检查，3例行心导管检查，结合临床表现完成诊断。　　1.2手术方法　　本组行减状手术2例，1例为DORV并肺动脉狭窄患儿，行双向格林术，1例为重症法洛四联症，因缺氧发作急诊行改良Blalock-Taussig分流术。根治性手术40例，VSD采用心包片连续缝合修补;合并PDA的在前并列循环时，心包内游离结扎;法洛四联症根治术中，经右房及肺动脉切口切除右室流出道肥厚肌束，并修补嵴下室缺;对合并畸形或瓣膜关闭不全均作同期纠正

5、;2例ASD合并PDA在心脏不停跳下完成手术。非体外循环下手术3例，分别为2例PDA经胸结扎手术和1例DORV行双向格林术，体外循环下手术39例，根据术中需要选择不同的体外循环方式，其中常温平行循环3例，浅低温体外循环16例，中度低温体外循环19例，深低温停循环1例。术中心肌保护为主动脉根部顺灌冷血停搏液，局部冰屑降温。主动脉阻断时间10～81min，平均（25.1±12.5）min，体外循环时间34～171min，平均（65.2±24.4）min。重症患儿放置左、右房测压管，重度PH者放置肺动脉测

6、压管;术中常规进行超滤，留置心外膜起搏导线;延迟关胸2例，胸骨悬吊1例。　　2结果　　术后均入ICU，给予呼吸机辅助呼吸、泵控血管活性药物等综合治疗。术后开胸止血1例，合并肺炎15例，肺不张4例，再次气管插管2例;术后发生PH危象2例，低心排9例，发生不同程度的心律失常18例，因肾功能不全行腹膜透析3例。术后呼吸机辅助呼吸时间4～84h，住ICU时间1～7d。术后早期死亡3例，死亡率7.1%。其他39例随访2～32个月，1例法洛四联症超声心动图示右室流出道残余梗阻，但无临床症状;2例减状手术患儿分别

7、随访3个月和5个月，紫绀较前减轻，静息经皮氧饱和度0.88～0.93，营养状况和活动耐量均明显改善，准备择期行二期矫治术;其余患儿发育及活动量均接近或达到正常水平。　　3讨论　　3.1建立早期手术观念根据先心病的病程自然转归，约1.3的患者在1岁以内处于危重状态〔1〕。VSD约9%在1岁内死亡，主要为分流量大和合并PH患者，法洛四联症1岁以内死亡率高达25%，一些更复杂的畸形死亡率更高〔2〕。死亡原因为反复发生肺炎、缺氧、心衰，手术是先心病唯一有效的治疗方法，目前强调对先心病患儿应早诊断、早治疗，要

8、树立急诊、亚急诊手术的观念。　　3.2充分进行术前准备婴儿全身脏器发育均不成熟，各种代偿功能低下，抗手术打击能力差，极易发生各个脏器功能紊乱，因此要特别重视术前准备。尽量采用无创的方法明确诊断;对合并肺炎者，应给予合理有效的抗感染治疗;对伴有PH和（或）心功能不全的患儿，须规范强心、利尿、扩血管等治疗;术前支持治疗纠正贫血及营养不良等疾病;对有缺氧发作的患儿，尽快改善缺氧状态，必要时行气管插管进行急诊手术治疗，本组1例法洛四联症患儿缺氧发作，用呼吸机辅助治疗后行急诊手