双垂直法肾折叠和固定术治疗巨大肾积水

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1、双垂直法肾折叠和固定术治疗巨大肾积水刘少青，沈秀萍，迟玉友，燕东亮，尹洪山，李刚【关键词】肾积水　　Renalplicationandnephropexyentofgianthydronephrosis　　ABSTRACT:ObjectiveToexploretheapproachtoevaluatetherenalfunctionofpatientsentofgianthydronephrosis.MethodsToevaluatetherenalfunctionofpatientsonthstothreeyearsandt

2、heirconditionimprovedsignificantly.Thehydronephrosisinterecoveryoffunctiononexcretoryurography.ConclusionItisimportanttoevaluatetherenalfunctionofpatientsoterecoveryofrenalfunctionafterthereliefofobstruction.　　KEYol/L。术前均行IVU检查，积水肾均120min不显影；有11例行ECT检查，7例肾小球滤过率(GFR)

3、为16-25mL/min，4例为12-15mL/min，该4例有3例术前先行肾造瘘术，后行该折叠术。所有病人术前行B超和CT检查示：患肾巨大积水，实质厚度最厚处为3.5-9mm。术中测积水为1100-2900mL，术中或术前测pH为5.5-7.2，术中再次测肾实质厚度最厚处为5-11mm。尿细菌培养阳性者11例。　　1.2手术方法　　取腰部切口，游离肾脏，于肾皮质菲薄处撑开放出积水，测量积水量，并再次测量肾皮质的厚度，显露上段输尿管至肾盂，先解除梗阻，取出结石，UPJ狭窄先行AndersonHynes成形术，然后剪除皮质菲薄处

4、，用肠线连续缝合，将肾脏上下折叠为三等份，形成人为肾上、中、下盏，然后在肾前、后分两组用30肠线缝合，第一组从肾上极缝至肾中部，第二组从下极缝至肾中部，每组各纵行2-3道，两组缝线缝好后收紧结扎，此时使肾组织薄弱区内翻缩小肾脏；然后固定肾脏于后腹壁肌肉组织上，此时使肾下盏与肾盂角度尽可能地接近90°，中盏与肾长轴为90°，此时上盏与输尿管近于180°，这样各盏与肾盂和输尿管引流通畅，如图1、2所示。术中留置双J管内引流6-8周后拔除，儿童用改良的双J管从肾皮质引至皮下以备拔除。肾周放引流，双侧者同期手术。　　2结果　　全部患者

5、手术顺利，无严重并发症。术后随访5个月-3年，经IVU及B超检查，肾积水均显著减轻，积水消失2例，患肾均出现不同程度显影，可见肾盂轮廓30min以内者7例，60min者8例，未发现并发结石并发症。13例患者行ECT检查，GFR恢复为28-46mL/min。肾功不全者，1例血Cr恢复正常，另1例为187μmol/L。3个月后15例患者行尿培养检查，有2例中段尿培养阳性，经敏感药物治疗后转阴。　　3讨论　　肾积水不是一个独立的疾病，而是由于尿路梗阻引起的肾脏的病理改变。从肾集合管一直到尿道外口，任何部位的梗阻都会影响尿液的排出而引

6、起肾积水。尿路梗阻的原因很多：小儿以先天畸形为多见，最常见的是肾盂输尿管连接部先天发育异常，成人常见的原因为尿路结石、炎性狭窄、肿瘤以及外在的压迫等。急性梗阻原因引起的梗阻一般发现较早，治疗及时，一般不会引起严重的肾脏损害。慢性原因引起的梗阻症状多不典型，病人在不知不觉的长期过程中逐渐加重，发现较晚，往往以腹部膨隆或出现明显的包块就医，此时多为肾脏的重度积水，损害很重。正确估价积水肾脏的功能，对治疗巨大肾积水是很有意义的。当成人肾积水量超过1000mL，儿童肾积水量超过24h尿量的总数，即被确定为巨大肾积水。过去认为，只要对侧

7、肾脏是好的，巨大积水的肾脏都可以被切除。而长期的临床实践证明，巨大肾积水相当大一部分(大约70%)的病例经解除梗阻或肾造瘘引流，肾功能可以得到较大程度的恢复。不能单纯以肾积水量的多少来衡量肾脏是否有功能；静脉肾盂造影不显影也不能完全说明肾脏就没有功能，因为静脉肾盂造影肾脏显形情况受很多因素的影响。因此，在治疗巨大肾积水时是切除积水肾还是保留肾，要有一个观念的转变，应当有量化的指标。近年来，随着检查设备的普及与发展，CT和B超术前可以测量肾实质的厚度，ECT、肾图和肾盂静脉造影可以判断术前患侧肾脏的功能，以及一些生化检查，术前可

8、以对肾脏功能做初步的评估，再结合术中一些指标可以对患肾是否保留做出好的判断。结合我们经验和有关文献[13]，我们总结出按以下指标选择保肾手术：①B超或CT显示肾实质厚度>3mm；术中减压后肾实质厚度>5mm。②ECT测定肾功能GFR>10mL/min。③梗阻