肿瘤控制与功能重建并重提高骨盆恶性肿瘤的治疗水平

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1、肿瘤控制与功能重建并重提高骨盆恶性肿瘤的治疗水平【关键词】骨盆；恶性肿瘤；治疗0引言骨盆肿瘤并不常见，但危害极大.因其发病隐匿、部位深在，早期不易发现，容易延误治疗.骨盆肿瘤有良恶性之分，恶性骨盆肿瘤不仅仅会破坏骨盆环的解剖完整性，造成功能丧失，同时会威胁患者的生命.常见的骨盆恶性肿瘤可以是原发性的，也可以是转移性肿瘤.在原发性恶性肿瘤中，软骨肉瘤、骨肉瘤、Ein后用0.5g/L的顺铂泡洗2.5min.其机理是蒸馏水可以增加肿瘤细胞的通透性，顺铂通过通透性增加的肿瘤细胞膜进入细胞导致其坏死.此外，局部放射性粒子的置入也有助于肿瘤

2、的局部控制.2功能重建骨盆肿瘤切除重建方法取决于肿瘤的生长部位和范围，目前多采用Enneking骨盆肿瘤的分区标准，即根据肿瘤侵犯和切除的解剖部位将骨盆环分为4个区域：髂骨为Ⅰ区；髋臼为Ⅱ区；坐骨和耻骨（闭孔环周围）为Ⅲ区；骶骨翼为Ⅳ区.　　以往有学者认为骨盆Ⅰ区和Ⅳ区切除后可以不重建，但长期的临床随访发现许多患者负重后出现骨盆倾斜、患肢上移和耻骨联合区的疼痛，而这些问题通过增加植入物的稳定得到解决，从而建议选择性地使用金属固定物和融合方式，如原发性肿瘤切除后最好采用植骨融合，这样有利长期生物稳定，而对于转移性肿瘤，内固定支撑稳

3、定联合骨水泥充填将有效提高生活质量.对于Ⅲ区肿瘤，因切除后骨盆环的稳定性未受到大的影响，因而可以不用重建.在骨盆肿瘤当中，Ⅱ区肿瘤的切除与重建最具挑战，植骨重建和假体重建是常用的技术.最近国内已有学者采用计算机辅助设计（CAD）骨盆假体和可调式半骨盆假体技术重建Ⅱ区恶性肿瘤切除后的骨缺损，取得较好的功能效果，这标志着我国在骨盆肿瘤切除重建方面已达到国际水平.　　骨盆肿瘤切除重建方式需要个体化考虑，这取决于患者的年龄、功能需求、身体状况、肿瘤性质、外科切除范围、手术医生特长等综合因素.骨盆肿瘤切除后重建方法包括假关节成形、关节固定

4、、自体或者异体骨移植、瘤骨灭活再植和假体重建等技术.尽管不同方法各有利弊，但与骨盆截肢或者旷置术相比，的确能获得不错的功能结果.2.1异体骨结构性重建［4］异体骨盆理论上可以应用于任何区域骨盆肿瘤切除后的结构性重建.根据肿瘤切除后骨缺损范围，截取缺损类似大小形状的异体骨盆进行缺损的重建.髋臼部分可以采用异体髋臼与股骨头相关节，如股骨头需要做切除，则选用人工全髋在相应解剖位置进行重建.术后两月在双拐支持下行走并逐渐让患肢负重.　　不同专科中心对于异体骨重建后的功能结果不尽相同，重建后MSTS评分从13%～87％不等.感染、骨不连、

5、骨折、脱位是异体骨结构性植骨的主要并发症.并发症发生可能与异体骨处理有关，常用的照射消毒法会导致异体骨强度降低.因此，有的医疗中心推荐以下方法处理异体骨，即在无菌条件下取材，随后在1.2g/Ｌ的利福平溶液中浸泡1ｈ，-80℃保存，使用前用利福平溶液复温至37℃，保持1h，其临床报道可减少感染发生，也降低了骨不连和骨折的发生率.总之，异体骨结构性重建外形好，但术中异体骨剪裁过程复杂，重建结果也不尽人意，主要表现为涉及Ⅱ区的重建不能早期负重，并发症较高.此外，供体的局限性及相关伦理学问题也有待于进一步解决.2.2计算机辅助设计的假体

6、［5-6］随着计算机和假体制备技术的发展，同时考虑到异体骨重建有感染、骨折等较高并发症的风险，计算机辅助个体化设计的半骨盆假体（Vitallium假体为代表）应运而生.其设计初衷是为了降低异体骨重建的并发症，具体方法为术前根据肿瘤预定切除范围通过计算机准确设计假体填充骨盆环缺损，远近端分别通过假体上的螺钉系统固定于残余骨面.假体设计有髋臼部分与远端的股骨假体相关节，股骨假体为骨水泥型或生物固定型.这种设计试图在解剖重建骨盆同时最大程度降低并发症和再手术的几率，然而，临床结果并不十分满意.由于存在术后深部感染、螺钉断裂、假体松动、

7、皮肤坏死等并发症，从而使这种新型假体的在位率远远低于患者生存率，同时功能结果不理想，平均MSTS评分为23％～39％不等.此外，假体制作费用较高，周期较长，术中肿瘤切除的不可预见性有时也限制了这种假体的使用.2.3马鞍状假体(Saddle假体)［7］马鞍状假体设计初衷是用于全髋关节置换失败后需要翻修并同时存在髋臼周围较大骨缺损的患者，由于与髋臼周围肿瘤切除后病理改变类似，因此被用于骨盆肿瘤切除后的重建.该假体使用的基本前提是肿瘤切除后至少需要保留2cm质量良好的髂骨以承接假体的卡槽，同时要求保留外展肌和髂腰肌以维持骨盆和股骨之间

8、的合适张力.近端通过假体的马鞍状卡槽固定于残留髂骨下方，远端柄部则以骨水泥固定的形式插入髓腔.远近段之间为活动关节.其优点在于重建方法简单，可重建髋部稳定性及维持肢体长度，主要用于Ⅰ区得以保留的Ⅱ区或者Ⅱ+Ⅲ区缺损的重建.然而，感染、骨折、脱位、坐骨神经麻痹、异