骨盆恶性肿瘤的外科治疗原则

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1、.述评.骨盆恶性肿瘤的外科治疗原则郭卫骨盆肿瘤较常见，约占原发骨肿瘤的3%-4%。其中软骨系统肿瘤最为多见，其次为骨巨细胞瘤、成骨肉瘤等u。3I,儿童尤文肉瘤亦好发于骨盆。骨盆恶性肿瘤常潜在发展，从第一次出现症状到诊断明确有时需更很长时间。由于骨盆位置较深，肿瘤早期很难发现，当出现临床症状时，肿瘤体积己较人，因而手术切除相当困难。骨盆恶性肿瘤的外科治疗应首先明确手术冃的。手术分为切除肿瘤及重建缺损，前考较后者更为重要。手术边界不能以便于重建为标准。从肿瘤学来讲，手术应着眼于明确诊断、彻底切除肿瘤、辅助治疗及治愈。手术分为根治、广泛、边缘及病灶内切除

2、。根治切除是去除肿瘤牵涉的全部解剖间隙。广泛切除是在肿瘤所在的间隙内切除，同时保留肿瘤周用的正常组织。边缘切除是在假包囊的反应区内切除，但不破坏肿瘤。病灶内切除是进入肿瘤内部刮除病变。根治术和广泛切除是治愈的最好选数高度恶性骨盆肿瘤患者进行保肢治疗是合理的。日前，对80%以上的骨盆恶性肿瘤患者均行保肢治疗。骨盆恶性肿瘤保肢手术的适应证：（1）低度恶性及对化疗敏感的高度恶性骨盆肿瘤；（2）主要神经血管未受累；（3）手术医生具备丰富的经验，熟悉骨盆肿瘤切除的外科技术；（4）无转移病灶或转移灶可以治愈。骨盆无论是骼骨翼还是闭孔环，其内外都有丰富肌肉包围。

3、骨盆恶性肿瘤可以连同周围的肌肉一起切除，能满足Enneking外科切除边界的要求。在安全边缘进行肿瘤切除，即使是高度恶性肿瘤，尤其是对化疗敏感的肿瘤均能获得根治性切除效果。切除原则：曲于化疗可以缩小肿瘤的外科边界，因而可在此基础上实施广泛切除，即最佳边界切除，这样既保留了有功能的肢体，乂可达到局部根治的忖的。保肢手术最基础的要求是肿瘤大块切除，原则上是在肿瘤所有方向上都保留一层正常组织。这种切除一般属于广泛切除，有时也可行边缘切除，特别是在肿瘤与神经、血管之间。肿瘤周围应保留约1em厚的肌肉等正常组织，才能保证局部根治性切除。对于未侵入关节的肿瘤可

4、采用经关节内切除，如术前已明确肿瘤侵入关节，应采用经关节外切除。对于骨肉瘤、尤文肉瘤、骨髓瘤等化疗敏感的肿瘤必须进行术前化疗。术前化疗能使肿瘤分界明显、血管减少、增加手术安全性。有效控制术屮出血是保障完整切除肿瘤的关键。对于冃大的骨盆肿瘤，可术屮结扎患侧酩内动脉，临时阻断腹主动脉uJo这样，可以有效地控制术屮出血。近年来发展的球囊阻断技术，控制腹主动脉血流，减少术屮出血，也被证明是一种有效的方法。提高了手术的安全性㈣。二、外科重建原则骨盆肿瘤切除术后骨盆环的重建十分必要，这样可以将躯干的重量传导至下肢。无论是否需要如扶拐杖或架拐等特殊支撑，这种重建

5、对于患者术后择。辅助治疗的效果越差，术中切除的边缘正常组织越多。半盆截肢首先针对于手术无法保留足够边缘正常组织及肢体功能的肿瘤。手术适应证包括：前次手术造成的软组织广泛污染、骨折或感染。相对适应证是肿瘤冃大，侵犯血管及（或）神经，无法保留肢体。截肢的缺点众所周知，包括失去肢体后的生理缺陷，以及术斤需要更换昂贵的假肢。术后早期的幻肢痛和幻肢感觉十分常见，这一症状会随时间改善。约10%患者有长期、无法忍受的幻肢痛。一、肿瘤切除原则保肢手术的理论基础在于广泛切除肿瘤后，保肢术与截肢术在局部复发率上无显著差欤？J。局部复发率的增加会使牛存率降低，可以说任何

6、局部复发率高于半盆截肢的复发率都是不可接受的。但保肢手术局部复发率小幅度提高似乎并不影响总存活率。保肢术的功能结果优于截肢术，所以对人多作者单位：100044北京人学人民医院骨与软组织肿瘤治疗中心Emai1:bonetumor@l63.eom坐立、站立和行走功能都非常觅要。累及单侧或双侧紙骼关节的肿瘤，以及任何紙骼关节和競关节之生堡处魁盘盍塑！生垒旦筮堑祷筮！三翅垦塾垫』曼磐鱼堡！鲤！：！生：丝:Xo：!呈间的肿瘤，切除术后的骨缺损均需要进行重建。阳】。骨移植还是金属内植物应根据具体情况而定。对于耻骨联合的缺损，当双侧紙骼关节未受到影响,骨性骨盆环

7、保持完整的时候，则不需要骨重建。重建方法的选择必须根据每一例具体患者的缺损部位和性质决定。重建不仅包括骨组织重建，而且还包括软组织重建。（一）骨盆I、IV区切除重建豁骨或考紙骨，包括舐骼关节的肿瘤切除术后，如果骨盆环连续性中断，则必须重建骨盆环的完整。如果骨盆环不完整，崽者将不能承担体重，并且行走的时候会产生疼痛。舐骼关节应当能够承担步态周期所造成的圧力负荷以及骨盆旋转造成的张力负荷。骼骨I区切除后如果不进行重建，患者负重行走后，瓠臼会出现内倾、上移。骨盆倾斜后会导致脊柱侧弯。为了能够重新获得骨的完整性，可行自体骼骨、腓骨移植及Harrington

8、压力棒以承担压力负荷，应用钩和螺母固定的紙骨棒来对抗张力负荷。近年来已多采用椎弓根钉棒系统进行腰紙部的稳定性重建。在肿瘤累