恶性肿瘤患者治疗原则

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1、恶性肿瘤患者治疗原则一、明确诊断肿瘤外科治疗，尤其对恶性肿瘤的治疗中所采用的各种根治术对机体的形态、功能破坏性很大，因而在决定采用外科治疗前必须明确诊断。没有正确的诊断就不可能采取行之有效的正确治疗。肿瘤诊断包括病理诊断和临床诊断。1)病理诊断:恶性肿瘤的外科治疗往往创伤大，致残率高。如直肠癌腹会阴切除术后失去肛门而要终身造口。因此肿瘤外科手术特别是大手术或易致残手术，术前必须有病理诊断，以免误诊误治。有些病例在术前难以取得病理诊断，应在术中取组织作快速冰冻切片检查。另外，同样是恶性肿瘤，由于分类不同，生物学行为也不一样，所采取的术式就不尽相同。例如，胃平滑肌肉瘤仅作广泛切除术

2、，不必作胃周淋巴结清扫，而胃癌则应清扫胃周相应各组淋巴结。由此可见，病理诊断对肿瘤外科治疗的实施是至关重要的前提。2)临床诊断和分期:对肿瘤施行手术治疗前必须对病变尽可能作出正确的临床诊断和临床分期，以选择适当的治疗方法。病理诊断往往局限于所取组织的部位，临床诊断则包含原发部位和继发部位以及分期，所以更能反映患者的具体情况，有助于外科手术的取舍和决定手术切除的范围。如果肿瘤的生长已经超过局部及区域淋巴结的范围，手术常达不到根治治疗的目的。例如病理诊断直肠癌，并不能表示是否应对患者施行直肠癌根治术，临床医师应结合各种临床资料进行综合分析，如果患者已有肝脏多发转移，则只能采取姑息性

3、手术。目前各种肿瘤常用的分期其中T代表原发灶，根据病灶大小或浸润深度分为TO,TX,Tis,T1,T2,T3,T4等；N代表区域淋巴结，根据淋巴结的侵犯程度分为NO,Nl,N2,N3等;M代表有无远处转移，分为M0,M1。有些肿瘤还有一些特殊的分期方法，如直肠癌的Dukes分期。实施治疗前按临床分期（cTNM），手术探查时医师可根据外科分期(sTNM)相应的修改治疗方案，术后的临床病理分期(pTNM)则为术后辅助治疗以及评估预后的重要依据。二、制定合理的治疗方案恶性肿瘤首次治疗是否正确，直接影响着治疗效果和预后。如果将一个可以完整手术切除的肿瘤仅作挖出术，其术野的肿瘤播散及局部

4、复发将会使患者失去治愈的机会。所以外科医师必须明确外科手术在肿瘤治疗中的作用，根据肿瘤的病理类型、分化程度、临床分期以及患者的体质状况为患者制定合理的治疗方案。一般原则是:早期癌瘤，施行根治性手术或广泛切除术;局部浸润性癌瘤或术后病理证实有癌残余或多个淋巴结转移者，术后进一步综合治疗;局部晚期癌瘤，估计难以切除的局部病变，先做术前化疗或放疗，即新辅助治疗(neoadjuvanttherapy)，待肿瘤缩小后再进行手术。三、选择合理的术式决定治疗方案后，要根据患者的具体情况，全面考虑，选择适当的手术方式。切忌不顾后果，随意施行手术。例如，中下段直肠癌患者的手术，是应该保留肛门还是

5、作Miles手术;肺癌手术是采用全肺切除抑或肺叶切除;肝癌手术时，采用不规则楔形切除还是肝叶切除等等。都应全面考虑综合分析。在选择手术方式时，必须遵循以下几个原则：1)手术的复杂程度及手术本身的死亡率:作为一名肿瘤外科医师，其水平高低不在于他能切下什么，而在于他能科学准确的判断应该切下什么。例如贸然对伴有严重黄疽的胰头癌患者，施行胰十二指肠切除术，非但肿瘤难以切除，患者术后可能很快死于肝肾综合征。2)必须根据肿瘤的生物学特性选择手术:手术前应明确肿瘤的病理性质，只有针对其增殖、侵袭、复发、转移等特性有的放矢地手术治疗，才能既达到根治，又减少对患者的损伤。例如，上皮或赫膜来源的癌

6、常伴有淋巴道转移，故手术时应清扫区域淋巴结;肉瘤易局部复发而很少发生淋巴道转移，所以应作广泛切除术而不必常规清扫区域淋巴结;食管癌有多中心起源的特点，应注意其切除范围是否足够;原发肌肉肉瘤或软组织肉瘤侵犯肌肉时，肿瘤易沿肌间隙扩散，应将肌肉连同筋膜从起点到止点全部切除。3)保证足够的切除范围，力争手术治愈:对大多数实体肿瘤而言，只有手术切除的治愈希望最大，所以必须认识到肿瘤手术的目的是为了将肿瘤彻底切除，达到治愈的目的。即便有时手术仅能达到姑息治疗的目的，也希望患者能延长生存期或改善生活质量。手术切除范围应遵照“两个最大”原则，亦即最大限度的切除肿瘤和最大程度保护正常组织和功能

7、。两者有矛盾时，应服从前者。4)在肿瘤手术时还必须考虑患者自身的情况，不盲目扩大手术范围:①患者的年龄及身体一般状况。癌症患者一般年龄较高，虽然年龄高并不是限制手术的绝对因素，但在考虑手术切除范围时必须考虑患者的年龄及身体情况能否耐受。例如对老年心肺功能不佳的患者进行肺癌的肺叶切除，就应十分慎重，以免患者根本无法度过围手术期。②手术对正常生理功能的影响及术后患者的生存质量。根治性手术必然会损伤患者的部分正常生理功能，但是这种损伤应该是在患者的机体可以承受的范围之内的，不能因为过分的追求根治性