病恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则.ppt

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1、中国血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则（第三次修订讨论稿）卫生部北京医院张秀珍中国侵袭性真菌感染工作组名单：上海复旦大学附属华山医院感染科（翁心华）、北京协和医院感染科（王爱霞）、上海交通大学附属瑞金医院血液科（沈志祥）、北京大学人民医院血液科（黄晓军）、中国医学科学院血液病医院（韩明哲）、哈尔滨血液病肿瘤研究所（马军）、苏州大学附属第一医院血液科（吴德沛）、南方医科大学南方医院血液科（孟凡义）、北京协和医院检验科（徐英春）、北京医院检验科（张秀珍）、四川大学华西医院血液科（刘霆）、浙江大学医学院附

2、属第一医院骨髓移植中心（黄河）常见IFI感染临床常见的侵袭性真菌感染主要包括两种类型:念珠菌血症侵袭性肺曲霉菌病（IPA)酵母菌种类变化九十年代最引人注目的是酵母菌种类发生了明显的变化，白念珠菌比例减少，上升的：菌名85-92年(％)96-2002年(%)白念珠菌80-9043-75热带念珠菌10-1310-15近平滑念珠菌1-614-21光滑念珠菌3-412-24克柔念珠菌15-27葡萄芽念珠菌12-5新型隐球菌11-519811986199119960.60.40.20.0每10万人中的发病率美国非艾滋病患者中致死性

3、真菌感染的发病率McNeiletal2001ClinInfectDis33;641念珠菌病曲霉菌病IFI生前诊断仅为尸检诊断的1/61.5%9%175/1180223/268住院时检测1尸检结果*2念珠菌的发病率与尸检检出率比较PaganoLetal.Haematologica.2006;91:1068-1075.ChamilosG,etal.Haematological.2006;91:986-989*1999-2003年,对三级肿瘤监护中心血液肿瘤患者的尸检结果显示念珠菌检出率构成比57％非白色念珠菌念珠菌尸检检出率

4、构成比5/23白色念珠菌侵袭性曲霉患者在血液科和ICU最为常见1994-1999年法国一项前瞻性流行病学调查结果Cornetmetal.JHospinfect.2002;514:288-296IFI感染率和死亡率免疫缺陷患者IFI感染率高达5%~10%。患者死亡率分别达36%~63%和70%以上。临床希望能鉴别念珠菌或丝状真菌白色念珠菌或非白念曲霉菌或毛霉菌是否卡氏肺囊虫不同病原用的药物不同念珠菌或丝状真菌:白色念珠菌:氟康唑;非白念:伏立康唑或卡泊芬净;丝状真菌:对氟康唑天然耐药曲霉菌或毛霉菌:曲霉菌:伊曲康唑,伏立康

5、唑,卡泊芬净,两性霉素-B等毛霉菌:目前只有两性霉素-B卡氏肺囊虫:复方新诺明生物标志物(G和GM试验)分别被列入真菌诊断和治疗的指南欧洲癌症治疗研究组织(EORTC)美国国家过敏症与传染病研究所霉菌病研究组(MSG)批准用于真菌诊断(JAntimicrobialChemotherapy2008,61:S1,i3)。指南的基础参照欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组（EORTC/IFICG）和美国真菌病研究组（MSG）有关标准对我国原有侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则进行了再次修订，继续保留确诊（proven）

6、、临床诊断（probable）及拟诊（possible）的分层诊断体系，并新增加了G和GM试验在诊断和抗真菌治疗的疗效判断中的定位以及分层预防用药标准确诊IFI深部组织真菌感染(霉菌)：相关组织存在损害时（镜下可见或影像学证据确凿），在针吸或活检取得的组织中，采用组织化学或细胞化学方法检获菌丝或球形体（非酵母菌的丝状真菌）；或在通常无菌而临床表现或放射学检查支持存在感染的部位，在无菌术下取得的标本，其培养结果呈阳性。酵母菌：从非粘膜组织采用针吸或活检取得标本，通过组织化学或细胞化学方法检获酵母菌细胞和（或）假菌丝；或在通

7、常无菌而临床表现或放射学检查支持存在感染的部位（不包括尿道、副鼻窦和粘膜组织），在无菌术下取得的标本，其培养结果呈阳性；或脑脊液经镜检（印度墨汁或粘蛋白卡红染色）发现隐球菌或抗原反应呈阳性。肺孢子菌肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。真菌血症血液真菌培养呈霉菌（不包括曲霉菌属和除马尼非青霉的其他青霉属）、念珠菌或其他酵母菌阳性，同时临床症状及体征符合相关致病菌的感染。临床诊断IFI至少符合1项宿主因素如:中性粒细胞减少;之前30d内曾使用过或正在使用强效免疫抑制剂可能感染部位符合1

8、项主要或2项临床标准如:CT检出以下任何1种渗出征象：光晕征；新月形空气征;持续发热超过96h，合理的广谱抗生素治疗无效，为临床次要标准。微生物学标准:（1）痰或支气管肺泡灌洗液培养呈霉菌（2）鼻窦抽取液直接镜检或细胞学检查，或培养呈霉菌阳性；（3）痰或支气管肺泡灌洗液经直接镜检或细胞学检查发现霉菌或隐球菌；（4）支