腹腔镜胆囊切除术并发症20例诊治分析

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1、腹腔镜胆囊切除术并发症20例诊治分析【关键词】腹腔镜胆囊切除术并发症腹腔镜胆囊切除术是现代微创外科手术之一，具有创伤小，反应轻，住院疗程短，术后恢复快，恢复正常生活快，同时免除腹部大切口瘢痕等优点。但腹腔镜胆囊切除术的严重并发症，如胆管损伤、胆汁漏、出血、腹腔脓肿、皮下气肿、腹腔结石残留等，一旦发生则处理困难，现将我院1998～2007年20例腹腔镜胆囊切除术并发症报告如下。资料与方法一般资料：本组20例，男14例，女6例，年龄30～60岁，平均45岁，全组患者术前均通过腹部B超检查为症状性胆结石或胆囊息肉，

2、术后经病理检查结果均已证实，6例有胆绞痛病史，5例有急性胆囊炎发作病史，3例有上腹部隐痛不适、不思饮食史，5例无明显症状，经体格检查发现，1例曾有下腹部手术史。方法：均由同一组有经验医师完成，均在全麻插管下进行，采用腹部“三孔或四孔”技术入腹，用自动气腹机注入CO2造气腹，1～2L/分低流量注气，腹内压12～15mmHg，采用回顾总结分析方法对腹腔镜胆囊切除术发生胆管损伤、胆汁漏、出血及腹腔脓肿、皮下气肿和结石残留等并发症进行分析。结果20例腹腔镜胆囊切除术并发症中，胆总管损伤5例，行胆总管探查、T型管引流术

3、，3个月后拔管后治愈，无胆管狭窄现象；术后胆汁漏6例，经二次手术开腹结扎迷走胆管，结扎胆囊管和放置T型管后治愈；术中出血5例，中转开腹止血后成功，并行胆囊切除术；腹腔脓肿2例，经开腹冲洗引流后治愈；皮下气肿1例，保守治疗后治愈；结石残留于腹腔1例，3个月后发现经开腹取石后治愈。所有患者均经手术或非手术治愈，无1例死亡。讨论一是胆管损伤：熟练掌握胆囊三角、肝门处血管胆管解剖结构、解剖的变异，及术中仔细、正确判断肝外胆道系统解剖关系，是避免损伤胆管的关键，术中要先分离与胆囊粘连组织，显露胆囊，分离粘连组织要紧贴胆

4、囊分离，解剖胆囊之间及肝十二指肠韧带，术中认清胆囊管、肝总管、胆总管之间关系，再处理胆囊管、胆囊动脉，牵拉胆囊用力适度，避免胆管撕裂，避免过多向肝门处胆管方向解剖，以免在肝管解剖变异如副胆管、迷走胆管、右肝管汇入胆囊管的情况下造成损伤。分离胆囊管过程中要仔细，避免胆囊与肝总管平行或与肝总管粘连而损伤肝总管，安放钛夹时应在距胆总管约0.5cm处钳夹，以免钳夹靠胆总管过近而撕裂胆总管。对腹腔镜胆囊切除术适应证掌握不够准确，或者术者对自己操作技术太过自信，而导致胆管损伤。1例肝总管损伤，1例是解剖太靠近肝门部，1例

5、是撕裂肝总管，经中转手术，行T型管引流和肝总管、胆总管与空肠吻合术，术后治愈出院。1例为电刀电切过程中，不慎损伤胆总管，发现渗透，中转手术后，行T型管行流术后治愈。另1例是适应证掌握不够准确，在手术过程中损伤胆总管，故行胆总管切开，T型管引流术后治愈。再者要对电刀、电凝、电热传导的知识有足够认识，避免电量过大损伤胆总管；分离胆囊三角时，不要带电分离，避免电灼烧胆管，并且不要大块组织电切电凝，防止肝外胆管大面积烧伤。本组中2例，为大块组织电切电凝时，术中发现有渗透现象，中转手术见胆总管有约0.5cm破口漏胆汁，

6、故行T型管引流术后治愈，胆管无狭窄现象发生。胆汁漏防治：胆汁漏发生于胆囊管钛夹滑脱或夹闭不全，胆囊床，迷走胆管渗漏，钛夹用力过大致胆囊管切割所致胆汁漏。本组6例，1例为胆囊床迷走胆管渗漏胆汁引起，3例为胆囊管钛夹闭合不全所致，另2例为钛夹夹闭胆囊管时用力大，将胆囊管切割漏胆汁所致。6例均经开腹探查置引流管后治愈。其中1例胆汁漏主要原因是术中只注意胆囊床情况，而未注意迷走胆管渗漏。可见，行腹腔镜胆囊切除术后，须仔细认真地观察胆囊床情况，对于渗漏胆汁的迷走胆管用电凝灼烧，使迷走胆管闭塞，防止胆汁性腹膜炎发生。3例

7、胆汁漏为钛夹夹闭不全，提示我们在夹闭胆囊管时，要仔细检查钛夹夹闭胆囊管是否完整、严密，是否完全将胆囊管绕在钳夹内，以避免胆汁漏发生。另外2例，是钳夹将胆囊管残端切割而造成胆汁漏，提示我们在夹闭钳夹时用力要适度、准确，不能用力过大，从而致胆囊管残端被钛夹切割，也可避免胆汁漏发生。腹腔出血防治：出血是腹腔镜胆囊切除术中最凶险、最紧急的情况，多见于胆囊动脉损伤出血、胆囊动脉后支撕裂出血、肝包膜撕脱后出血、网膜及肠系膜血管损伤、肝床出血等，一旦发生血管损伤后出血。在镜下止血相当困难，视野模糊不清，这就要求术中要仔细操

8、作，仔细检查是否有第2支胆囊动脉，怀疑为血管组织时应用钳平钳闭后再切断，尤其胆囊动脉后支常隐藏于胆囊管后面而难以发现，钳夹胆囊管及剪断胆囊管时，容易损伤胆囊动脉后支而出血。本组2例为解剖胆囊管时操作损伤胆囊动脉引起出血，2例为胆囊动脉与胆囊管并行，分离胆囊管时撕裂胆囊动脉后出血，1例为解剖胆囊管时损伤胆囊动脉后引起出血。本组5例因出血量大、凶猛，镜下难以操作，视野模糊不清，不能止血，中转开腹止血成动