基层医院急性心肌梗死非早期溶栓35例观察

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1、基层医院急性心肌梗死非早期溶栓35例观察〔摘要〕目的：探讨急性心肌梗死(心梗)非早期溶栓的可行性。方法：回顾我院2001年至2005年收治入院已超过12h以上急性心肌梗死52例，分治疗组、对照组，比较两组疗效。结果：治疗组35例，冠状动脉再通率28．5％～48％、病死率8.5％，与对照组17例2h症状缓解率0、病死率23％，两组比较差异有显著性。结论：基层医院在严格掌握溶栓禁忌证的同时，对有持续性缺血性胸痛伴ST段抬高的心肌梗死患者可将溶栓治疗时间延长至12h以上。　　〔关键词〕基层医院；急性心梗；非早期溶栓；疗效观察　　急性心肌梗死(下称心梗)溶栓治疗，经过30多年的临床实践证实能使闭塞的冠

2、状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死心肌得以存活，缩小梗死面积，有利梗死后心肌重塑，降低病死率。日前公认溶栓疗法能发挥最大作用的时间是发病后6h以内，这是抢救濒死心肌的黄金时间，但是临床实践证明，患者发病后6h以内被送进医院，能通过各项检查明确心梗诊断；能通过各项检查排除禁忌证等又能有几人；尤其是基层医院几乎难以达到。我院4年来收治的52例心梗，以明确诊断进入病房接受治疗均已超过12h以上，根据病情我们选择了35例试用溶栓治疗，现报道如下。　　1　临床资料　　1.1　病例选择　4年来共收治52例心梗，其中35例接受溶栓疗法称治疗组。17例因经济困难或年龄过大等原因未接受溶栓治疗称对照组。治疗组

3、中年龄27岁～72岁，平均年龄50岁。男26例，女9例，发病时间均超过12h以上，最长者达54h，其中12h～24h25例，24h～48h7例，48h以上3例。前间壁心梗15例，下壁心梗12例，广泛前壁心梗5例，下壁心梗合并右室梗死3例。对照组17例，均为同期入院，发病时间均超过12h，年龄也相仿。　　1.2　适应证　持续性心肌缺血性胸痛，硝酸甘油不能缓解；ECG证实ST段抬高两个或两个相邻导联(胸导联≥0.2mv,肢导联≥0.1mv)；年龄＜75岁者；近期无活动性出血、卒中、出血倾向、糖尿病视网膜病变、严重高血压和严重肝肾功能障碍者。　　1.3　给药及观察方法　治疗组、对照组均给予持续心电图

4、示波监测、18导联心电图、心肌酶谱出凝血时间、血小板及凝血酶原时间，同时给予阿司匹林、肝素、调酯、极化液能量合剂等常规治疗。治疗组加用尿激酶100万U～200万U，溶于100ml生理盐水，30min内滴完。溶栓结束后记录胸痛缓解时间，心电监测有无再灌注心律失常，溶栓后2h内每0.5h描记心电图1次，同时测定肌酸磷酸激酶(ck)，及肌酸磷酸激酶的同工酶(ckMB)(1/6h)观察STT演变及酶峰值时间，24h每天做心电图及心肌酶谱1次，连续5d，同时观察副反应。　　1.4　冠状动脉再通标准判定　①胸痛在2h内迅速缓解；②最大抬高的ST段在2h内下降≥50％；③出现再灌注心律失常；④CK和CK

5、MB峰值前移至16h以内。其中具备2条以上可以判定再通，但①和③不能搭配。　　2　结果　　2.1　血管再通　治疗组于发病12h～24h进行溶栓治疗的25例中，2h内胸痛消失，抬高的ST段下降≥50％，出现多发室性期前收缩者共12例，再通率48%，24h～48h溶栓治疗7例，有2例2h内出现胸痛消失，ST段下降≥50％，再通率28.5％。＞48h溶栓治疗3例，有1例2h后出现胸痛消失，ST段下降≥50％。治疗组35例出现再灌注现象15例，再通率达42%，其中判定再通的5例患者，在上级医院通过冠状动脉造影检查，再通的血管均达到冠状动脉造影血管再通(TIMI)分级2级以上。对照组中2h内均未见胸痛

6、消失、ST段下降的现象，均给予杜冷丁后胸痛方缓解。　　2.2　转归　治疗组35例患者经住院治疗死亡3例(8.5%)，合并心力衰竭6例(17.1％)，心源性休克2例(5.9％)。对照组17例患者经住院治疗死亡4例(23.9％)，合并心衰4例(23.9％)。　　3　讨论　　急性心梗治疗指南明确了溶栓越早越好，溶栓的最佳时机宜在6h以内，但由于农村基层，患者有时不能及时就诊，6h以内能进入医院并被确诊和接受治疗者甚少。治疗组35例，发病至溶栓时间均＞12h，治疗结果显示发病12h～24h冠状动脉再通率48％；24h～48h冠状动脉再通率28.5％，其中2h临床症状缓解达15例，有效率42％，病死率8

7、.5％，与对照组比较，17例2h症状缓解率0；病死率23％，虽然观察病例较少，但也说明超过12h溶栓治疗可使部分患者冠状动脉再通，减少并发症及病死率。文献记载，急性心梗6h以后溶栓，虽不可能挽救濒临坏死的心肌，但仍可能溶解血栓，使阻塞的冠状动脉再通，对人体益处为:减轻继发性梗死延展;防止梗死部位扩展和心肌重塑，从而防止左室扩大和心力衰竭的发生；增加侧支循环，改善其他部位的心肌缺血；增加心肌电生理的