跟痛症的解剖与临床微创治疗初步研究

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1、跟痛症的解剖与临床微创治疗初步研究陈青，孙良智，孙建民，徐世民，衣兰凯，苏保辉【摘要】[目的]探讨跟痛症的形成机理，研究跟痛症的病因及微创手术治疗的疗效。[方法]在5例成人25～26cm新鲜足的标本中观察跖腱膜分布，起止点及毗邻关系，36例患者接受了骨赘切除、跖腱膜止点部分切断、滑囊切除手术。[结果]通过解剖学观察发现跖腱膜与足纵弓及跖趾关节关系密切，跖趾关节背伸时跖腱膜最紧张，跖趾关节反复屈伸，跖腱膜受到牵拉刺激，久之形成滑囊炎及骨赘，是导致跟痛症形成及产生疼痛的重要原因。平均随访2年，36例

2、疼痛完全消失，行走无影响。[结论]跖腱膜长期受到牵拉刺激，形成滑囊炎，久之骨赘形成是导致跟痛症的重要原因，微创手术切除滑囊及骨赘治疗对跟痛症的效果令人满意，容易被患者接受。【关键词】跟痛症;微创;跖腱膜跟痛症是中老年人的常见病、多发病，随着社会发展，足踝疾病越来越受到重视。由于足部疼痛，病人减少活动范围及活动量，是导致老年人许多慢性疾病形成的主要原因，对跟痛症的治疗成为提高老年人健康，预防许多老年病的重要课题。　　1资料与方法　　1.1本组共36例，男21例，女15例;年龄39～51岁，平均45

3、岁。病史7个月～2年，平均1.5年;全部为单侧足跟痛。均有不同程度的行走困难，多具有起步痛的特点，以晨起负重时特别明显。17例患者表现有夜间痛、休息痛，足跟部有明显压痛点;X线片显示跟骨可见骨赘形成。本组所有患者都经过了保守方法治疗，短期效果尚可，但症状均逐渐加重。　　1.2手术方法　　跖腱膜止点形成滑囊，也是压痛最明显的点位，同时也是骨赘位置所在，垂直确定正确位点，利用微创系统，取内踝下方跟骨跖侧面的水平切口，长约1～1.5cm，分离皮下脂肪，显露跟骨跖面，至汇合点，暴露骨赘后，贴紧骨赘根部用

4、环钻和磨钻切除[1]，跖腱膜行跟骨附着点内侧1/4切断松解，同时行滑囊切除，冲洗后，切口内放橡皮引流，逐层缝合，加压包扎。　　2结果　　本组病例随访6个月～2年2个月，平均2年。以跟痛症状缓解及患足行走功能情况为评价指标[2]。优：疼痛完全消失;良：疼痛明显减轻，行走无影响;可，疼痛稍减轻，行走仍有部分障碍;差：症状完全无改善。本组36例结果评定均为优。　　典型病例：女，65岁，诊断：双足跟痛症，X线片显示，两侧跟骨均有明显的骨赘形成(图1a)。于2009年1月7日行骨赘滑囊切除，同时行跖腱膜部

5、分切断术(图1b～e)，术后随访6个月两足行走自如，足跟不再疼痛(图1f)。　　3讨论　　跟骨结节外侧是趾展小肌、趾短屈肌的起点，结节内侧是屈趾短肌、跖筋膜的起点。跖筋膜是很厚的筋膜，到足前方变宽，并分为五束，并被横向的纤维串连与各趾连在一起。其深部为外跖神经、动脉。胫神经进入足部后分为内跖神经、外跖神经，内跖神走向跟骨脂肪垫内。外跖神经又分浅枝与深枝，支配展小趾肌，此神经常在?母展肌深筋膜与跖方肌内侧头内下缘之间受到卡压;跖筋膜长期受到过度牵拉，可在止点内侧形成一约1.0cm×1.0cm的滑囊

6、(图2)，滑囊炎产生疼痛;另外跟骨骨赘也可压迫内跖、外跖神经之分枝，慢性刺激导致跖筋膜炎，造成顽固性跟痛[3]　　跟痛症只是一个总称，其病因、病理、发病机理目前尚未完全清楚。确认跟痛症首先必须排除跟骨骨髓炎、跟骨骨骺炎、骨结核、骨肿瘤等跟骨疾病，其一般特点是患者多为40岁以上的中老年人，男性较多，体型多比较肥胖，多无明显外伤史等。病因学可能有多个方面，主要包括以下几点：(1)跟骨骨赘。骨赘即退变性骨赘，多在跟骨的跖侧负重面跟骨结节附近，X线片上多呈鸟嘴样外观。跟骨骨赘形成后，可对邻近的局部软组织

7、造成压迫及磨损，刺激周围神经末梢导致疼痛。(2)跖腱膜炎。跖腱膜是足底的重要结构，对维持正常足弓有重要意义。跖腱膜也是生物力学负荷比较大的组织结构。跖筋膜起自跟骨结节内侧浅层，正常步态行走，跖筋膜受到2种牵伸力量，使之异常紧张：①体重下压，纵弓下沉，跖筋膜被牵伸，跖筋膜附着点承受相当大力量。②跖趾关节在行走时的背伸动作，牵拉跖筋膜。长期积累性持续牵拉，特别是在肥胖、运动劳损等情况下，容易产生无菌性慢性炎症损伤，轻微撕裂，致滑囊炎或纤维组织炎，造成疼痛。(3)足底滑囊炎。跖腱膜止点处可形成滑囊，长

8、期的力学负荷也会逐渐导致滑囊炎，无菌性炎症的产生而诱发跟痛，这种情况下跟部压痛点主要在跟骨跖侧。诊断跟痛症必须符合两个前提：一是病因为劳损或退变所致，二是以长期慢性足跟部疼痛为主症。图1典型病例手术前后X线片及微创切口与术后随访图1a术前X线片图1b术后X线片图1c术前定位图1d术中环钻切除骨赘图1e术后切除骨赘及滑囊图1f术后行走自如图2对跟底解剖的研究(箭头所示为滑囊形成处)目前大部分学者对跟痛症的治疗还是以门诊保守治疗为主，药物治疗效果不理想，采用传统激素封闭治疗，由于该群体为中老年患者，