强化胰岛素治疗

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1、强化胰岛素治疗湘雅医院廖岚胰岛素分泌和代谢基础状态:血糖70--110mg/dl,分泌1u/1h高血糖时:分泌5u/1h低血糖时(＜30mg/dl):停止分泌内源胰岛素先进入肝脏,50%--60%在肝脏代谢;门脉血胰岛素是外周动脉的2--3倍,静脉的3--4倍半寿期:内源胰岛素5min,静脉注射外源胰岛素20minC-P:5%在肝脏代谢;C-P半寿期:11.1min;C-P外周血浓度是胰岛素的5倍生理性胰岛素分泌模式决定了外源提供的胰岛素形式4:0025507516:0020:0024:004:00午餐晚餐胰岛素水平µU/ml8:001

2、2:008:00Time基础胰岛素餐时胰岛素早餐生理性的胰岛素分泌胰岛素分类小结速效胰岛素类似物如：门冬胰岛素,赖脯胰岛素短效人胰岛素如：诺和灵®R餐时胰岛素基础胰岛素长效胰岛素类似物如：地特胰岛素,甘精胰岛素中效人胰岛素如：诺和灵®N预混胰岛素胰岛素类似物如：诺和锐®30预混人胰岛素如：诺和灵®30R诺和灵®50R与人胰岛素相比类似物更加模拟生理（小时）胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间短效胰岛素（RI）15～60min2~4h5~8h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）10~15min1~2h4~6h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）10

3、~15min1~1.5h4~5中效胰岛素（NPH）2.5~3h5~7h13~16h长效胰岛素（PZI）3~4h8~10h长达20h长效胰岛素类似物(甘精胰岛素)2~3h无峰长达30h预混胰岛素（HI30R,HI70/30）预混胰岛素（HI50R）0.5h0.5h2-12h2~3h14~24h10~24h预混胰岛素类似物(预混门冬胰岛素30)10~20min1-4h14~24h预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素25)15min1.5～3h16~24hJoslin糖尿病学（第14版）速效胰岛素类似物的优越性起效快餐后血糖控制优于人胰岛素餐前立

4、即注射，疗效稳定不影响患者正常生活迅速恢复到基础胰岛素水平减少低血糖的发生长效胰岛素类似物甘精胰岛素的分子结构与人体胰岛素有轻微不同。人胰岛素A链第21位上天冬酰胺被氨基乙酸取代，并有2个精氨酸分子加到了B链的羧基末端，这种变动使其等电点从5.4变为中性皮下注射后，甘精胰岛素被中和至生理pH并形成沉淀物。此沉淀物被慢慢地吸收并能延长其作用时间。胰岛素强化治疗一天多次胰岛素注射，使全天血糖控制在理想范围每日两次预混胰岛素（特别在HbA1c高的人群）或三次预混胰岛素类似物每日多次胰岛素（用其它治疗方案血糖控制不佳或需要餐时灵活性较强的病人）

5、（三短一长或中）胰岛素泵胰岛素强化治疗适应症IIT主要适应1型病人全胰切除的继发性DM妊娠期糖尿病在理解力和自觉性高的2型DM胰岛素强化治疗的禁忌症1.有严重低血糖危险增加的病人例如:最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、Addison氏病、b阻滞剂治疗者、垂体功能低下者2.幼年和高年龄患者3.有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外)4.有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况5.酒精中毒和有药物成瘾者6.精神病或精神迟缓者胰岛素强化治疗的最终目标持续保持血糖水平正常或接近正常A1C<6.5%(ADA<7%)PG2h<140mg/dl避免急

6、性并发症低血糖高血糖DKA尽可能地避免或减少慢性并发症的出现伴随慢性疾病的最佳生活质量1型糖尿病人胰岛素治疗方案高度个体化开始胰岛素剂量为0.3-0.5U/公斤(体重)/天每3-4天逐渐调整2-4单位,直到血糖滿意控制注意:1.初始从小剂量开始，调整期间随时带含糖食品2.注意夜间低血糖，睡前加餐3.注意血糖高低,波动大时，可考虑加用口服药4.运动前进餐，饮食、运动要定时定量5.感染胰岛素要加量，有胰岛素抵抗。6.进食少，适当减胰岛素量,避免酮症酸中毒。7.应坚持蜜月期使用少量胰岛素。DCCT/EDIC研究：强化治疗显著降低1型糖尿病患

7、者HbA1c糖化血红蛋白(%)年DCCT1110987609常规治疗强化治疗123456781234567DCCT结束EDICEDIC研究：常规治疗组转为强化治疗DCCT.NEnglJMed1993;329:977–986.EDIC.JAMA2002;287:2563–2569.DCCT研究HbA1cΔ:1.9%P<0.001DCCT研究结果：强化血糖达标可降低微血管病变风险TheDiabetesControlandComplicationsTrialResearchGroup.NEnglJMed1993;329:977-86.Na

8、thanDMetal.NEnglJMed2005;353(25):2643-53EDIC研究结果：早期、长期强化血糖控制达标可降低微血管及大血管病变风险0%-25%-50%-75%-100%与常规治疗组相