特种设备安装改造维修许可申请书(样本)

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1、特种设备安装改造维修许可申请书（填写样本）申请单位：××××有限公司（加盖公章）设备种类：（填写相应设备种类，如锅炉/压力容器等）施工类别：安装申请日期：××××年××月××日申请类别：首次/第×次复审/增项国家质量监督检验检疫总局制..申请单位基本情况单位名称××××有限公司（加盖公章）所在国中国所在省四川省所在市(地)×××市（州）所在区(县)XXX区（县）单位地址×××市（州）×××区（县）×××路××号组织机构代码XXXXXXXX-X法定代表人×××所在地区代码邮政编码610000电话××××-××××××××传真××××-××

2、××××××电子邮箱互联网网址所属行业××××经济类型有限责任（公司）批准成立机关××××工商管理局营业执照登记机构××××工商管理局营业执照注册号5101000000000-1成立日期XXXX年XX月XX日开始工作日期XXXX年XX月XX日固定资产（万元）×××万元注册资金（万元）×××万元管理者代表×××管理者代表职位×××质量保证负责人×××总人数×××人取得相关认证认证项目认证机构认证日期认证有效期申请代理机构机构名称机构地址、邮编组织机构代码法定代表人代理负责人传真电子邮箱电话..申请许可类别（新申请的产品在“新申请许可”栏内

3、打√；持证产品在“原有许可”栏内打○）类别（类型）级别品种（型式）参数（型号）代表设备（限制范围、典型设备）原有许可新申请许可备注（填写相应设备类型，如锅炉、压力容器等）（填写设备对应级别，如1级、A级等）（填写对应品种，没有则不填）（填写相应参数，PN、DN等，不限则不填）（填写限制范围及典型设备，不限或没有则不填）√申请人声明与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定，没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请安装改造维修许可，并接受审查和设备检测。在取得许可

4、后，严格执行有关规定，保证安装改造维修质量，接受监督管理和监督检验。申请单位法定代表人：（必须手写并加盖申请单位公章）职务：总经理日期：xxxx年xx月xx日..单位主管部门意见1、有主管部门时，主管部门签意见、加盖公章；2、无主管部门时，填写“本单位不存在主管部门”并加盖申请单位公章。主管部门负责人：日期：xxxx年xx月xx日受理机关意见（此栏不填）负责人：日期：（专用章）受理编号：..近几年施工数量年份设备类别（类型）级别数量合计（台）产值（万元）（换证单位填写许可周期内施工数量）..近几年施工典型设备情况（不含压力管道）工程项目

5、竣工日期级别品种（型式）型号（参数）名称数量(台)使用单位监检单位（换证单位填写许可周期内施工典型设备情况）..近几年施工典型压力管道情况工程项目竣工日期类别级别参数直径（mm）主要材质数量（公里）使用单位监检单位压力（MPa）温度（℃）介质（换证单位填写许可周期内典型压力管道情况）..申请单位资源占地面积（m2）90厂房面积（m2）40助工1人设计人员数1人安装维修作业人员数15人检查人员数2人无损检测人员数2人焊接人员数3人电气工程师人员数1人机械工程师人员数1人其他专业人员数量2人年产值（万元）500各部门人员组成部门部门负责人部

6、门人员数总经理办公室xxx1人营销部xxx2人财务部xxx2人工程部xxx15人..管理、专业、作业人员情况作业项目姓名身份证编号学历所学专业职称持证作业类别（方法）级别（项目）证件编号技术负责人×××510102197001010011博士机械设备高工质保工程师×××510102197001010012硕士机电设备高工××责任人×××510102197001010013本科化工机械工程师××责任人×××510102197001010014大专工程机械工程师××责任人×××510102197001010015大专机械制造助工无损检测人员

7、×××510102197001010016大专RT/UT/PT/MTI/II/III510102197001010016焊工×××510102197001010017中专SMAW-I-5G-4/57-F1510102197001010017电工×××510102197001010018中专起重工×××510102197001010019高中Q1510102197001010017专职检验员×××510102197001010010本科化工机械工程师（其他）..主要施工设备状况序号设备名称设备能力设备数1（填写申请单位施工设备状况）234

8、567891011121314151617181920212223242526272829..主要检验与试验仪器设备状况序号设备名称设备能力设备数1（填写申请单位检验与试验仪器设备状况）2345678910