特种设备安装改造维修许可申请书

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1、TSZS004－2003 特种设备安装改造维修许可申请书编号：TS     申请单位：设备种类：施工类别：申请日期：申请类别：      国家质量监督检验检疫总局制  TSZS004—2003申请单位基本情况单位名称 所在国 所在省(市、区) 所在市(地) 所在区(县) 单位地址 组织机构代码 法定代表人 邮政编码 电话 传真 电子邮箱 互联网网址 经济类型 所属行业 批准成立机关 营业执照登记机构 营业执照注册号 成立日期 开始工作日期 固定资产（万元） 注册资金（万元） 管理者代表 管理者代表职位 质量保证负责人 总人数取得相关认证认证项目认证机构认证日

2、期认证有效期                             申请代理机构机构名称 机构地址 组织机构代码 法定代表人 代理负责人 电话 电子邮箱  传真                                   共页第1页        申请许可类别类别（类型）级别品种（型式） 参数（型号）代表设备（限制范围、典型设备)原有许可新申请许可备注                                                               申请人声明与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对

3、办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请安装改造维修许可，并接受审查和设备检测。在取得许可后，严格执行有关规定，保证安装改造维修质量，接受监督管理和监督检验。 申请单位法定代表人：职务：日期：TSZS004－2003共页第页TSZS004-2003 单位主管部门意见   主管部门负责人：单位（公章）日期： 地方安全监察机构意见   机构负责人：（专用章）日期： 受理安全监察机构意见          经办人：日期： 负责人：日期： （专用章） 共页第页TSZS004-2003近几年施工数量设备类别（类型）

4、级别年年年年年数量合计（台、公里）产值（万元）                                                                                                                                                                                                                                 数量合计(台、公里)       产值（万元）       共页第页

5、  近几年施工典型设备情况（不含压力管道）工程项目竣工日期级别品种（型式）型号（参数）名称数量（台）使用单位监检单位                                             共页第页                                                                                           近几年施工典型压力管道情况工程项目竣工日期类别级别参数直径（mm）主要材质数量（公里）使用单位监检单位压力(MPa)温度(℃)介质                   

6、                             共页第页                                                                                                                                               TSZS004-2003申请单位资源占地面积（m2）厂房面积（m2）曝光室面积（m2）设计人员数 安装改造维修作业人员数 检查人员数 无损检测人员数 焊接人员数 电气工程师人员数 机械工程师人员数 其他专业人员数

7、量 年产值（万元） 各部门人员组成部门部门负责人部门人员数                                                         共页第页 共页第页管理、专业、作业人员情况作业项目姓名身份证编号学历所学专业职称持证作业类别（方法）级别（项目）                                                                                                                                            

8、    TSZS004-2003主要施工设备状况序号