腰椎间盘突出症再手术36例

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1、腰椎间盘突出症再手术36例作者：潘华　夏力　余理　纪振伟【摘要】　　［目的］探讨腰椎间盘再手术原因并提出预防措施。［方法］对本院1996年1月～2005年12月间对36例腰椎间盘突出症再手术原因进行分析。［结果］初次手术效果不佳原因有：（1）诊断及定位错误；（2）术中椎间盘切除不彻底，术后限制活动时间不足；（3）合并椎管和（或）神经根管、侧隐窝狭窄，未予彻底减压松解；（4）医源性椎管狭窄及腰椎不稳；（5）椎间盘感染。［结论］术前全面查体，完善的术前检查及手术方案；术中准确定位，仔细探查，彻底减压，必要时内固定；术后充分引流，正确的恢复期指导是避免腰椎间盘突出症再手术的关健。【关键词】腰

2、椎间盘突出症再手术原因预防　　手术是治疗腰椎间盘突出的一个重要方法。成功的手术解除了病人的痛苦，但有一部分病例由于各种原因疗效不佳。本院自1996年1月～2005年12月间腰椎间盘突出症再手术36例，再次手术疗效良好。本文通过回顾性分析与研究，探讨再手术原因及预防措施。　　1临床资料　　1.1一般资料　　本组36例中，本院6例，外院转入30例。男25例，女11例；年龄25～61岁，平均43岁。初次手术中，15例行开窗髓核摘除术，12例行半椎板减压髓核摘除术，9例行全椎板减压髓核摘除术。第1次手术至再手术的时间间隔最短为1个月，最长为9年5个月，平均38个月。　　1.2再手术原因　　（1

3、）原位椎间盘复发6例；（2）合并椎管或侧隐窝狭窄，未做椎管扩大成型术12例；（3）定位错误3例；（4）术后其他间隙突发者3例；（5）多间隙突出遗漏者2例；（6）手术中切除后路结构太广泛致腰椎不稳或滑脱3例；（7）椎管内神经根黏连，瘢痕增生及血肿机化压迫5例；（8）椎间盘感染2例。　　1.3治疗方法及结果　　36例再手术患者，针对不同原因，采用相应措施：（1）重新准备定位；（2）将复发、遗漏或遗留过多椎间盘切除；（3）椎管或侧隐窝彻底减压，松解神经根，腰椎不稳及滑脱患者行后路植骨内固定；（4）瘢痕增生压迫采用瘢痕切除，硬膜外用透明质酸钠等防再次黏连压迫；（5）血肿压迫者急诊行血肿清除术；

4、（6）术后椎间隙感染经非手术治疗3周无效，X线片示椎体溶骨性破坏并进行性加重，行前路病灶清除、冲洗、植骨。以上36例经2次手术均痊愈出院。　　1.4结果　　36例手术后经3个月～3年的随访，平均16个月。术后按日本井上骏一的标准评定：优25例，良8例，尚可3例，优良率为91.67％。尚可3例中瘢痕黏连1例，神经根管狭窄1例，椎间盘感染1例。　　2讨论　　分析本组病例再手术原因及预防措施，针对再手术的各种原因采取有效措施，是提高首次手术成功的关健。　　2.1诊断及定位错误，片面强调影像检查而忽视病史及体格检查〔1、2〕。　　本组3例，均系初次手术前未充分询问病史和进行全面体检。1例L5S

5、1漏了L3、4，1例L3、4漏了L5S1，1例患者仅做了CT检查，因有骶椎腰化致术中定位错误。　　预防：正确诊断和准确定位是手术成功的基础。术前应摄足够大范围的X线片，明确有无骶椎腰化、腰椎骶化等变异，术中必要时以C型臂X线机透视或摄片检查。认真全面查体，认真阅读CT、MRI片，避免多间隙突出遗漏。　　2.2术中椎间盘切除不彻底，术后限制活动时间不足。　　本组6例术后临床症状均明显缓解，但其中2例术后早期下地活动，于3个月后复发，经牵引、激素、脱水等保守治疗无效。4例行小切口椎板开窗致术中髓核切除不彻底〔3〕。　　预防：对髓核摘除患者，在术中摘取椎间盘要估计取出的量，以便摘除尽可能完全

6、彻底。3个月以上病史的中年人，一节椎间盘摘出量一般为3.0～5.0g。摘除椎间盘过少，应更换不同位置、角度进钳，取净髓核。术后恢复期指导工作相当重要。术后患者虽可早期下床活动，但3个月内椎间隙手术创伤尚处于愈合过程中，手术创伤尚未完全纤维化而致密稳定，因此仍需严格限制活动，避免剧烈活动或搬抬重物。　　2.3合并椎管和（或）神经根管、侧隐窝狭窄，未予彻底减压松解。　　本组8例是由于过分追求小切口椎板开窗，未能将合并的神经根管狭窄进行减压，4例是由于术前检查欠完善，加上术者临床经验欠缺，术中未探查所致。　　预防：腰椎间盘突出症的神经压迫症状，除了来自突出的髓核外，还可来自肥厚的黄韧带、狭窄

7、的神经根管及侧隐窝〔4、5〕。老年人椎间盘突出多伴发椎管狭窄，因老年人椎间隙已变窄，小关节突增生，椎体后缘增生，黄韧带肥厚，在行腰间盘摘除后，更加重了这一病变。因此，术前详细的影像学检查与查体缺一不可。术前正确判断，制定全面的手术方案，术中仔细探查神经根管及对神经的彻底减压，是提高手术疗效的保证。　　2.4医源性椎管狭窄及腰椎不稳　　本组2例因硬膜外静脉丛出血应用明胶海绵压迫止血，瘢痕增生、占位，椎管及神经根管重新造成压迫。3例因术后引流不畅，