腹壁悬吊式无气腹腹腔镜在妇科的临床应用

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1、腹壁悬吊式无气腹腹腔镜在妇科的临床应用【关键词】无气腹腹腔镜妇科手术虽然随着新的气腹装置及工具的开发，气腹带来的危害，不断降低，但就现状而言，还是不完善的。气腹的主要优点是充气后清楚观察盆腔脏器，同时也有助于使肠管移至上腹部。不足之处是由于使用气腹针盲目穿刺，许多医生觉得不易进行。Hasson曾经介绍一种开放式腹腔镜技术，经过小切口在直视下进入腹腔，这种方法减少了误伤血管和肠管的可能，很多以前已习惯使用气腹针的妇科医生现已改用开放式腹腔镜技术以避免腹腔内脏器受到损伤［1］。　　1腹壁悬吊式无气腹腹腔镜的优势气腹法腹腔镜手术需借助于人工，为腹腔内手术提供操

2、作空间。由于使用CO2形成气腹，因此会造成机体代谢及血液动力学的改变［2］。CO2气体能够通过腹膜吸收，手术结束时动脉血PaCO2比在充气开始时要高，这种改变会影响老年患者的心率、呼吸。在气腹过程中，血流动力学也有改变，包括下肢静脉回流减少，中心静脉压升高，远端静脉扩张，手术时间长时甚至可以诱发血栓［3］。诊断性腹腔镜或简单的手术操作时（如输卵管绝育术）仅需4～6L的CO2，而复杂手术CO2需要量可达100～300L。大量CO2气体通过腹腔能造成体温整体下降3℃。此外，由于吸引器的应用和套管系统的不密闭、手术切开阴道时的气体泄漏等情况而影响气腹状态，从而

3、影响手术速度。悬吊式腹腔镜的问世为妇科医生提供了一个无需持续气体维持的腹腔内手术操作空间。该技术是通过腹壁的机械悬吊为腹腔内手术提供操作空间。由于无需人工气腹，手术时不必担心漏气，故操作更为方便。除避免了气腹建立时盲目穿刺的并发症、CO2气腹及腹腔内压力产生的并发症外，还有如下优点：(1)提高了安全性，可以避免由于气腹式引起的并发症，如由气腹针引起的并发症、由腹腔内注入ＣＯ２引起的并发症（包括手术中出现的高CO2血症、静脉回流障碍、高血压、心衰、休克等；(2)可操作性能好。①因为能留置无需密封性的、有柔性的特氟纶套管，所以在器具出入时，无需担心气体漏出。

4、②留置的套管可以随呼吸时膈肌活动起到换气孔的作用，迅速吸引烟雾，从而保证良好的手术视野。③使用专用的结扎器可以迅速并方便地进行结扎。④专用的钳子、剪刀、吸引管等器具规格呈小型化，容易使用，同时可用通常的手术器具代替。⑤比气腹法腹腔内的空间高，术中视野良好。⑥由于塑料套管保持与腹壁之间的绝缘性，因此可以放心使用电凝钳子或电刀。(3)费用低廉。①无需气腹器，不需配备相关的操作人员。②低廉的塑料套管经灭菌可重新使用，比用昂贵的一次性穿刺针经济实惠。③不需要血中和呼气中ＣＯ２监视器以及与其相关的器械。④结扎与缝合的器具低廉，能用通常手术所用的缝线。⑤一次性器械的

5、使用少，可由气腹设备十分之一的费用装配设备，并可以长久使用。应用无气腹腹腔镜结合机械性腹壁扩张器进行手术时视野清楚，无气腹腹腔镜的应用增加了腹腔镜技术的适用范围。它允许手指经腹壁切口进入腹腔，触诊病变组织来协助诊断。子宫是位于盆腔和腹腔内的器官，进行子宫切除手术时应用腹腔镜联合阴道手术更为安全容易，在特殊情况下，手术医生们可以用腹腔镜和经阴道同时施术，这种方法可以缩短手术时间。2腹壁悬吊式无气腹腹腔镜方法悬吊式无气腹腹腔镜开始时应用腹壁全层悬吊、腹壁全层悬吊加腹壁皮下悬吊或腹壁皮下多点悬吊法。1991年日本的外科医生永井秀雄开发了腹壁皮下悬吊式腹腔镜技术

6、，1993年日本的井坂惠一教授首次将腹腔镜技术应用于妇科，并首创了腹壁皮下单点悬吊式腹腔镜技术。目前，无气腹腹壁悬吊腹腔镜法主要有两种，即腹壁皮下钢针穿刺悬吊法和腹壁全层悬吊法。腹壁皮下钢针穿刺悬吊法（TMC）的操作顺序，首先，在脐下方沿着皮下脂肪层作15cm切口，然后用手确认筋膜、腹膜，把内镜的入口孔设置好。接下来，在腹壁的正中皮下，靠近耻骨上部，对着脐部穿入12mm的钢针，为防止损伤患者皮肤，将钢针两边用塑胶管套住，用悬吊柄把两边固定，在外侧2cm的地方用钢丝钳剪断。将腹壁悬吊起，然后把卷链器固定到悬吊架，用卷链器调节悬吊高度，然后将塑料套管套在

7、穿刺套管外，在腹腔镜观察下穿刺入腹腔内，拔去穿刺针芯，将塑料套管与穿刺套管一并旋向腹腔内，拔去穿刺针，将塑料套管留在腹壁孔内，腹腔操作孔完成。腹腔镜孔直径为10mm的塑料套管，腹壁操作孔套管直径为12mm，这样手术所需的腹壁悬吊、腹腔镜孔操作孔，三个地方就完成了。另外，手术结束后，为了把腹腔内的空气完全排出，用漏斗将500ml的温生理盐水快速注入腹腔内［4］。腹壁全层悬吊法的操作顺序，脐轮下缘10～15cm纵行切开皮肤，逐层分离，进入腹腔，将腹壁悬吊器中的腹腔内组钩三根沿腹壁向盆腔方向插入，首先插入正中间钩，再放入左、右钩，三根内组钩固定，用腹壁悬吊

8、架提起内组钩，造成腹腔手术空间，暴露盆腔脏器，并且以此孔插入套管，放入腹腔镜，再