腰椎退行性椎管狭窄症手术治疗的中远期效果分析

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1、腰椎退行性椎管狭窄症手术治疗的中远期效果分析唐运鹏，韦钊岚，李龙，江建，刘华彦，吴康【摘要】目的探讨腰椎管狭窄症的手术指征、手术方式、减压范围以及固定融合的选择。方法总结107例退变性椎管狭窄症患者采用不同手术方式：A组：全椎板切除减压25例；B组：椎管间开窗＋根管扩大61例；C组：全椎板切除减压＋椎弓根内固定＋椎间植骨融合21例。结果107例平均随访72个月，三种手术方式的优良率分别是76.00％、90.16％、80.95％。并发症发生率分别为：24.00％、9.84％、19.00％。所有患者连续行走从术前15min改善到至少30min，95.5％

2、患者自诉生活质量明显提高。结论CT和MRI等影像学检查显示腰椎的狭窄与患者症状、体征是否相符来决定手术范围。椎管间开窗＋根管扩大减压是治疗退行性腰椎管狭窄症的有效术式；全椎板减压与腰椎失稳是决定固定和椎间植骨融合的指征。【关键词】神经根管，减压；腰椎管狭窄，病理性；外科手术　　1资料和方法　　1.1一般资料本组107例中，男63例，女44例，年龄36～91岁，平均54.5岁。病程6个月～23年，平均4年7个月。其中腰椎管狭窄伴椎间盘突出49例，伴腰椎不稳或滑脱12例。狭窄为单节段38例，两节段50例，三节段以上22例。本组患者均具有典型的临床症状：腰

3、痛和下肢疼痛麻木症状。其中伴有间歇性跛行96例，行走时臀部及下肢麻木、胀痛、肌肉抽搐96例，直腿抬高及加强试验阳性78例。小腿外侧或足背外侧或肛周区痛觉减退91例。症状体征在单侧43例，两侧交替64例；患病节段以L4/5及L5/S1为主，占89.72％（96/107），仅10.28％（11/107）发生于L3/4节段。根据手术方法分为三组：A组为全椎板切除加肥大关节突出部分减压术（n=25），B组为椎板间开窗加神经管减压术（n=61），C组为全椎板减压加后路椎弓根螺钉固定，椎间植骨融合术（n=21）。　　1.2影像学检查CT检查29例，MRI检查78

4、例。根管狭窄以椎弓根平面侧隐窝矢径为标准，最窄1.0mm、最宽3.0mm、平均1.7mm，单节段狭窄38例，相邻两节段狭窄46例，非相邻节段狭窄27例，3节段以上狭窄19例，合并椎间盘突出49例，中央椎管狭窄28例，CT显示关节突增生肥大内聚，椎管呈三叶草形。腰椎不稳12例，腰椎前屈-后伸侧位X线与相邻椎体平移超过4mm，成角＞10°，正位的腰椎侧凸或旋转畸形。　　1.3手术方式的选择及方法　　1.3.1全椎板切除+肥大关节突出部分减压术单节段中央椎管狭窄者采用此术，术中暴露椎板，椎板咬骨钳咬除该椎板及相应节段黄韧带；将小关节突内侧增生肥大部分进行切

5、除，但不超过整个椎间关节的1/3；在进行椎管减压的同时，采取边探查边减压的原则。减压后，以见狭窄部位硬脊膜搏动好作为减压彻底的标准。A组25例采用此术，其中2例合并退行性腰椎不稳。　　1.3.2椎板间开窗+神经根管减压术适宜腰椎根管狭窄者，在暴露椎板及小关节后，用尖刀切除黄韧带；在小关节突内紧靠棘突根部咬除上下椎板各1/3，形成骨窗，经骨窗切除椎管内黄韧带，将侧隐窝扩大，如有椎板增厚予以部分切除。如有黄韧带增厚，应将增厚部分全部切除。椎管内要达到充分减压。神经根管扩大时，应将小关节突内侧1/3～1/2增厚部分予以咬除；检查神经根松解情况时以神经根能内

6、外移动0.5～1cm为宜；B组共61例行此术，其中合并退行性腰椎不稳3例。　　1.3.3全椎板减压+后路椎弓根螺钉固定，椎间植骨融合术适宜腰椎管狭窄合并腰椎不稳、需做两个节段以上全椎板减压的病例，C组共21例行此术，其中多节段椎管狭窄14例。以上病例若同时合并椎间盘突出则予以摘除。　　1.4术后处理术后置负压引流，24h引流量＜50ml拔除，常规用抗生素及地塞米松20mg静脉滴注3～5天。A组术后卧床4周；B组视开窗及根管减压情况而定，单节段的卧床1周，多节段或两侧开窗的卧床2周；A组、B组7天后开始腰背肌锻炼；C组卧床1周；所有患者下地活动初期均以

7、佩戴腰围保护。　　1.5疗效评定标准临床功能评估参照Nakai分级［1］，分为优、良、可、差4级。优：症状全部消失，恢复工作；良：症状、体征基本消失，不影响日常生活；可：症状、体征明显改善，工作及活动减少；差：症状、体征同前或加重。(责任编辑：admin)　　2结果　　2.1疗效获随访并且资料完整107例，随访时间2～14年，平均73个月。所有患者连续行走从术前15min改善到至少30min，95.5％患者自诉生活质量明显提高。B组疗效高于A组和C组，但组间优良率比较差异无显著性（P>0.05），见表1。　　表1三种手术疗效比较（略）　　与A组

8、比较，a：χ2=1.90，b：χ2=0.00；与C组比较，c：χ2=0.53，P均>0.05　　2.2