退行性腰椎管狭窄症的治疗策略

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1、金大地教授主任医师，教授。目前职务：南方医科大学骨科学系主任，南方医科大学骨科研究所所长，南方医科大学第三附属医院（骨科医院）院长、党委副书记，骨科中心主任。主要学术团体兼职：广东省医学会骨科学分会主任委员、中国骨科医师协会副会长、中国脊柱脊髓损伤专业委员会副主任委员。业务特长：脊柱与关节外科。退行性腰椎管狭窄症的治疗策略金大地南方医科大学第三附属医院退行性腰椎管狭窄症是常见的困扰老年人的脊柱疾病z—,随着年龄增长，患者症状往往保守治疗无效，需要接受手术治疗。一、腰椎管狭窄：我们所而对的是什么？文献屮关于腰椎管狭窄的定义有很多。主要可分为：解剖学定义、影像学定义

2、或者是临床定义。本文采纳北美脊柱协会椎管狭窄组关于退行性腰椎管狭窄的定义，主要研究对象是有证据支于寸W安手术治疗的症状型退行性腰椎管狭窄。具定义为：由于腰椎神经和血管等纽织的活动空间减小，导致腰駅部或下肢疼痛的一种临床综合症，可伴或不伴冇背痛.通常情况先下，前屈、坐位或者平卧能使症状得到缓解。但是如果LI常锻炼或者某种体位可诱发严璽神经根性症状或者神经性跛行，则需要手术干预。尽管退行性峻椎管狭窄症患者的常见伴随症状是背痛，但是决定是否盂要手术治疗的因索则是进行性的神经根症状或者神经源性跛行。老年人群椎管狭窄的发生率尚不完全清处，但是一项由美国健康和生活质罐研究屮

3、心开展的调杏表明:在那些由于下腰痛而就医于脊柱专科的患者中,冇14%的患者存在严重的骨性椎管狭窄，需要手术治疗。对于退行性腰椎管狭窄的患者，决定是否需要手术T•预要根据患者的临床症状结合影像学表现来综合考虑。换句话说，不管在影像学上显示患者的腰椎管或神经根管狭窄有多么严重，只要患者无临床症状或者症状轻微，都不首先考虑手术干预治疗。同样，如果患者的临床症状缺乏有力的影像学证据支持，无论具症状多严重，同样不首先考虑手术干预。此外，只有在保守治疗不能充分有效地缓解患者的临床症状的前提下，才考虑手术干预治疗。对于临床症状和彩像学表现相一致且保导治疗无效的患者，主要要依据

4、循证医学所提供的最级证据，來选择最能有效解除患者症状的手术方式。例如：一例单纯屮央型椎管狭窄，无椎体滑脱而导致下肢疼痛患者，单纯减压手术就能有效治疗。而対于那些存在广泛的中央型和旁侧型椎管狭窄、畸形，同样以背痛为主要症状的患者，则需要考虑进行不同方式的腰椎融合手术。二、如果不融合，应该如何处理？中华原学会第十三屈骨科学术会议暨第六屈COA国际学术人会骨科教程・14・1、单纯减压通常情况卜-，神经根症状或神经性跛行症状越严重，手术减压相对于保守治疗更加有效。伴有小度腰椎管狭窄症状的患者，询缺乏有力证据表明手术治疗优于保守治疗（C级证据）。对于症状较重的患者，冇直接

5、证据表明（B级证据），单纯的手术减压的冇效率超过保守治疗冇效率80%,且可持续长达术后10年。近期由Weinstein等人发表，为期4年的关于腰椎管狭窄患者预后随访研究临床试验（SPORT）的研究结果，为支持手术治疗比保守治疗的疗效更持续有效提供了最高级的证据。具为一项随机对照双盲试验，包含411例经过手术治疗的退行性腰椎管狭窄的患者，具屮88%的患者只接受了单纯的减压手术，未行腰椎融合，他们阐述了手术治疗相对于非手术治疗，在缓解身体疼痛、恢复生理功能和改善Oswestry残障指数等方面的优势。对于某些临床少见、由丁影像学上显示单纯侧隐窝狭窄而导致的单侧或双侧卜

6、•肢神经根症状的患者，应该考虑有限的减压。可以进行椎板减压或者微创手术。微创技术作为一种合理的T预手段，用于治疗此类病人。主要是因为在治疗腰椎间盘突出的年轻病人时岀现的选择偏倚。但是支持微创手术代替开窗减压手术的研究证据目前是有限的。一项由ClevelandClinic开展的人样木系列研究表明，相对于传统的开窗减压手术，微创手术可以减少麻醉药的使用并可缩如住院吋间。最重要的是临床疗效是相当的。再次手术和并发症的发牛率也相对较低。该项调查屮二次手术和并发症的发生率均较低。一项由Rahman等人进行的单纯对比性的回顾性分析发现：微创手术和传统的开窗减压手术预后和似，

7、但前者可以缩短手术时间，减少出血量并有利于早期活动。2、哪些患者不能单纯减压如果患者以腰背痛为主要临床表现，且伴有多节段的退行性腰椎管狭窄，单纯单节段减压效果非常有限。在Pubmed中检索关于椎板切除和开窗减压手术治疗单纯腰背痛的相关文献，共有246篇，其中大多数是以腰间盘突出和廿痛为主的年轻患者为研究对彖而进行经皮手术治疗，少见同时出现并发腰椎狭窄的年轻患者。冃前尚无町靠的证据表明：对于以腰背痛为主和退行性腰椎管狭窄的患者，单纯减压可以获得较好的临床治疗效果。3、间接性减压只有单纯一到两个节段发生椎管狭窄并且间歇性跛行可在前屈位缓解的病人，可以选择使用目前市场

8、上已有的若干种棘突间撑开