长骨骨折术后骨不连的预防及外科治疗

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1、长骨骨折术后骨不连的预防及外科治疗作者：熊进，骆东山，陈一心，王骏飞，施鸿飞【摘要】［目的］分析研究长骨骨折术后骨不连的发生原因、治疗策略及疗效。［方法］2000年4月～2006年5月共收治长骨骨折内固定术后骨不连68例，男43例，女25例，骨折初始治疗：髓内钉27例，钢板32例，外固定支架4例，克氏针3例，螺钉2例，其中应用钢丝捆扎7例。骨不连治疗采用手术清理断端，更换固定（1例除外），植骨的外科治疗。［结果］随访时间6～18个月，平均10.6个月。66例Ⅰ期愈合，愈合时间平均5.5月，Ⅰ期愈合率为97％。［结论］医源性因素是导致长骨骨折术

2、后骨不连的主要原因，合理的外科治疗可取得满意的疗效。【关键词】长骨骨折；手术；骨不连；外科治疗　随着交通事故等高能量损伤所致的复杂四肢长骨骨折日益增多，手术内固定的应用日益广泛，使得长骨骨折术后骨不连的发生率居高不下，达5%～10％［1］。而骨不连延长了患者的病残时间，对生活质量的负面影响巨大，同时，较之新鲜骨折的治疗其难度更大，预后更差，是临床医生棘手的难题。本科自2000年4月～2006年5月收治长骨骨折内固定术后骨不连68例，现就如何预防其发生及应对进行探讨。　　1材料与方法　　1.1一般资料　　本组患者68例，其中男43例，女25例，

3、年龄15～62岁，平均35岁。骨折部位：胫骨21例，肱骨19例，股骨17例，桡骨6例，尺骨5例。骨折分类：闭合性骨折50例，开放性骨折18例。骨折类型：单纯骨折18例，多段骨折7例，粉碎性骨折43例。初始内固定：髓内钉27例，钢板＋螺钉32例，外固定支架4例，克氏针3例，螺钉2例，内固定中用钢丝捆绑7例，术后辅助外固定（石膏托）5例。其中7例内固定失败2次手术再失败，1例行3次手术仍然发生骨不连。内固定失效：钢板断裂11例，螺钉松动19例，髓内钉松动6例，螺钉断裂4例，克氏针断裂2例，锁钉断裂1例，髓内钉断裂1例。病程6～32个月，平均14.

4、6个月。其中56例病程均在9个月以上。骨不连类型：增生性骨不连17例，萎缩性骨不连49例，感染性骨不连2例。　　1.2治疗方法　　所有患者均经手术治疗，除1例肱骨干骨折髓内钉内固定术后骨不连未取出内固定仅行断端清理、嵌入＋环形植骨外，余均取出初始内固定，清理骨折断端纤维肉芽及硬化骨，打通闭塞的髓腔，重新内固定，骨折端环形植骨，感染者术中清理炎性肉芽＋脉冲冲洗＋Ⅰ期植骨＋灌洗＋外固定支架固定。固定方法：髓内钉36例，钢板（加压、锁定）螺钉28例，外固定支架4例，术后辅助外固定（石膏）1例。植骨方法：自体骨46例，同种异体骨14例，自体骨＋同种异

5、体骨5例，人工骨（BMP）2例，带血管蒂腓骨移植1例。　　　　2结果　　68例患者均获随访，时间6～18个月，平均10.6个月。66例Ⅰ期愈合，愈合时间3～11个月，平均5.5个月，1例术后8个月愈合不佳，行体外震波治疗后4个月愈合，1例胫骨骨不连术后11个月深部感染未愈合因经济困难行截肢。Ⅰ期愈合率为97％。典型病例1：女，34岁，肱骨干骨折行重建钢板内固定术后11个月，自觉局部疼痛2周，X线片示：钢板断裂，骨折端吸收（图1a）；再次行原内固定取出＋植骨＋加压钢板内固定（图1b）；术后6个月X线片示：断端骨愈合（图1c）。典型病例2：男，2

6、7岁，胫骨中下段粉碎性骨折钢板＋钢丝捆扎术后14个月，X线片示：骨折断端吸收伴硬化（图2a）；取出原内固定＋交锁髓内钉内固定＋植骨（图2b）；术后7个月X线片：断端骨愈合（图2c）。　　3讨论骨折经治疗后超过正常愈合时间未果且愈合过程终止即为骨不连［2］，而临床工作中仅能通过骨折愈合的进程判断其转归，故关于骨不连的临床诊断标准仍有争议。目前常用的标准为骨折9个月未愈合，且3个月以上无愈合的迹象。X线片常表现为骨折线持续存在、断端硬化、骨痂萎缩或缺如等。本组中56例均符合这一诊断标准。引起骨不连的因素有全身和局部两大类，相比较而言，特别是手术治

7、疗骨折后的长骨骨不连局部因素是主要原因，而其中绝大多数是可以避免发生的［3］。总结本组68例经手术治疗后的长骨骨不连，和治疗密切相关原因有：（1）忽视对断端血运的保护：最大限度保护组织血运、尽可能少的干扰愈合的内环境是确保骨折愈合的基础。长骨骨折（移位）本身局部血运受损，手术过程中的粗暴操作及过度强调解剖复位时广泛的骨膜、软组织剥离更进一步加重这一损害，本组病例中26例（38.2％）均与此有关。掌握娴熟的手术操作技巧、遵循生物接骨的复位及固定原则、放宽Ⅰ期植骨指征可使骨不连的发生率大大减少；（2）内固定方式选择与内固定物应用失当：令人遗憾的是

8、本组中有22例（32.4％）因内固定应用不当导致骨不连，尤其是因钢丝捆绑者竟然达7例，无一例外X线片均表现为骨折断端吸收，骨痂萎缩或未生长。另有钢板应用过短4例、螺