十二指肠瘘的外科治疗

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1、十二指肠瘘的外科治疗【摘要】目的探讨十二指肠瘘的外科治疗，提高治愈率，降低死亡率。方法回顾性分析1997年1月～2008年2月收治的11例十二指肠瘘的临床资料。结果治愈9例，治愈率81.8％；死亡1例，死亡率9.0％；未完成全程治疗1例。结论早期诊断，采取及时有效的十二指肠内减压及肠外引流，控制感染，纠正内稳态失衡，合理营养支持，选择性的手术治疗为主要内容的个体化综合措施是治疗成功的关键。【关键词】十二指肠瘘外科治疗十二指肠瘘是临床处理极为棘手的肠外瘘，初期常伴腹腔感染，可发展成败血症及中毒性休克，后期则主要是营养衰竭及伴发的多器官功能衰竭。这

2、些病情的恶化可直接危及患者生命，病死率可高达20％左右［1］。为提高治疗水平，现将我院普外科1997年1月～2008年2月收治的11例十二指肠瘘病例资料进行总结报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组11例，男9例，女2例。年龄20～68岁，平均39岁。瘘口位于十二指肠球部3例，降部6例，水平部2例。高流量瘘10例，低流量瘘1例。致瘘原因：腹外伤修复术后3例，伤后手术探查漏诊1例，胆道手术损伤1例，胃大部切除术后十二指肠侧瘘1例，消化道大出血行肠切开探查术1例，十二指肠球部溃疡穿孔修补术后4例。合并胰瘘1例，回肠瘘1例，上消化道大出血2例，肺部

3、感染1例。1.2治疗根据不同病期的不同情况进行相应处理。早期积极纠正内稳态失衡，进行有效的十二指肠减压及肠外引流，合理应用抗生素，联合使用生长抑素类药物。2例因出现弥漫性腹膜炎行十二指肠造瘘减压、腹腔多管引流。9例从原引流管引流，均经鼻胃管行胃肠减压。早期使用全胃肠外营养（TPN）。瘘控制后逐步过渡至肠内营养。2结果自愈7例，经二期手术修补治愈2例，治愈率81.8％。瘘自愈时间52～266天，平均89天。死亡1例，病死率9.0％，感染性休克为死亡的主要原因，并因合并上消化道大出血加速了死亡。未完成全程治疗1例。3讨论十二指肠瘘治疗的关键在于早期

4、诊断，及时行十二指肠腔内减压及肠外引流，控制感染，合理营养支持，纠正内稳态失衡，根据肠瘘的三个不同阶段治疗，争取瘘自愈，同时注意不要顾此失彼，否则将十分被动。3.1早期诊断对有右中上腹部外伤史，出现局限性甚至弥漫性腹膜炎者，应高度警惕十二指肠损伤。超声、CT示腹膜后血肿、积气，腹腔穿刺液呈血性或胆汁色有助于诊断。一旦确诊或高度怀疑十二指肠损伤，应及时剖腹探查处理，不但可以减少肠瘘的发生，也可降低死亡率。术中对十二指肠周围血肿，尤其有感染、气肿者，应切开后腹膜全程探查十二指肠。3.3纠正内稳态失衡、营养支持与瘘流量控制十二指肠瘘早期大量消化液丢失

5、及腹腔感染，造成严重的水电解质和酸碱平衡紊乱、高消耗状态、负氮平衡、低蛋白血症，常需补充1500～3000kcal以上的热量及各种营养素、水、电解质，通过中心静脉行TPN，不但可满足患者所需，改善患者的营养状况，而且可使患者的胃肠道分泌液量减少50％～70％，增加瘘的自愈率，也利于再次手术。但使用中应注意非蛋白热卡、氮、胰岛素的配比等。一般经过2～3天内稳态失衡的纠正即开始TPN。但长期TPN会带来代谢紊乱、导管败血症、肠黏膜屏障损害等并发症，而肠内营养则可避免这些并发症的发生，只要提供不低于总热量20％的肠内营养就可避免肠道屏障功能的破坏与肠

6、道的菌群易位。故一旦瘘得到控制，应尽快过渡至肠内营养［3］。可经从瘘口置入远端肠内的营养管或经空肠营养管注入素膳、牛奶、豆浆混合液等。生长抑素及其类似物（奥曲肽）可明显减少肠瘘量，但多中心临床试验显示，其对瘘的自愈以及患者的住院时间与对照组相比无明显差异，而其严重并发症的发生率反而较高［4］。为此，对生长抑素及其类似物的使用目前多在营养支持1周后，且仅短期使用。但是外源性营养物并不能解决患者的高代谢状态。黎介寿等在此基础上给予重组人生长激素，显著提高了瘘自愈率，并且可达到早期快速自愈［5］。但国外对生长激素在重症监护病房使用的研究表明，患者的死

7、亡率明显增加。为此，目前在危重患者中并不推荐使用。此外，还可将瘘液回输至远端肠道。中后期对瘘管可采用堵塞的办法。3.4确定性手术经过早中期治疗，约10％～50％的瘘口可自愈。本组治愈病例中有63.6％自愈。对经过3个月左右的治疗，感染已控制，局部炎症水肿完全消退，营养状况良好，瘘口仍不愈合的患者，在行手术解决瘘的原因后，采用单纯修补，再附加带蒂浆肌片贴敷修补术，大多数可获成功。对少数十二指肠损伤严重，或合并胰腺损伤的患者，可采用幽门旷置术、十二指肠憩室化、空肠Roux-Y术、胰十二指肠切除术等术式。但这一治疗策略治疗期长，耗费大。为缩短疗程，近

8、年来对部分早期肠外瘘试行早期确定性手术，在围术期加用生长激素，获得成功。早期确定性手术有可能成为今后肠外瘘的早期治疗方法［6］。3.5其他加强重要器官