肠瘘的外科治疗

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1、肠痿的外科治疗吉群（黑龙江省五大连池风景区人口和计划牛育技术服务中心164100）【中图分类号】R657.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）19-0141-02肠痿是指胃肠道与其他空腔脏器、体腔或体腔外有异常的通道，肠内容物将循此进入其他脏器、体腔或体外，并将由此而引起感染、体液丧失、内部稳态失衡、器官功能受损、心脏营养不良等改变。近年来治疗效果虽有所提高，但死亡率迄今仍在10%〜30%之间。1病因产生肠痿的原因很多，可因手术、创伤、炎症、疾病以及放射治疗、先天异常等造成。肠痿发牛的原因可概括的分为创伤性和非创伤性两大类。1.1创

2、伤性⑴外伤1）开放性损伤：其特点是泥土、衣物等异物随伤道进入腹腔，增加感染机会；受伤肠段常为多发。战时大多由火器伤造成肠痿。火器伤的局部病变可分为4个区：①伤道中心区：即原发伤道；②伤道周围区：内有烧伤坏死的组织和健康组织交错存在，伤后短期内常不易用肉眼断定其组织健康与否，过一些时间,分界线才较明显；③分子震荡区：距伤道中心区稍远的组织受到冲击波震荡，如能及时处理，此区组织大部分可恢复，如处理不当，则可发牛坏死和继发感染;④组织反应区：与伤道周围区、分子震荡区相邻接的组织，此区组织一般均能恢复。所以在处理火器伤的时候要认真清创，若切除范围不足，术后易发牛肠

3、痿。2）闭合性损伤：损伤范围一般较大，多个器官受累。其他器官的损伤亦能波及肠管，如胰腺损伤，胰痿致附近肠管壁炎症、坏死。（2）与手术有关的因素1）手术误伤：见于分离广泛粘连的肠管致肠壁破损，切除右肾或探查胆道时伤及十二指肠，切除脾脏误伤结肠脾曲，损伤肠系膜血管，偶见手术器械压迫或操作不当致肠管损伤。2)吻合口愈合不良：胃肠道切除吻合术后产生痿的原因较多，主要有感染、肠壁组织不健康、吻合技术上的错误、吻合口张力过大、远端梗阻、低蛋白血症等均影响吻合口愈合。3)腹腔感染、腹壁切口裂开：术后腹腔内感染或脓肿，引起附近肠壁的炎症、水肿，以致肠壁溃破穿孔。炎症、水肿

4、的肠管露于切口，致使肠管受损,吻合口不愈合。4)引流物或异物压迫肠管。1.2非创伤性(1)先天性：真正先天性肠痿较为罕见，如脐卵黄管未闭。(2)感染性和炎症性肠疾病：肠憩室炎、肠结核、肠放线菌病、伤寒、Crohn病、溃疡性结肠炎等肠壁病变引起穿孔。⑶肿瘤：肠道肿瘤侵犯邻近器官或邻近器官肿瘤侵犯肠管；肿瘤坏死、穿孔形成；肿瘤病人因手术、放射治疗后并发肠痿等。肿瘤致痿一般见于病程的晚期。(4)肠梗阻：肠梗阻是一种常见的外科急腹症，病情复杂，是一种重要的致痿原因。2临床表现肠痿早期症状不典型，若肠切除术或腹腔内手术后腹痛不减轻、体温持续升高、排气延迟、腹部压痛和

5、腹膜炎体征依然存在，腹壁切口感染等征象均提示肠痿发生的可能。腹壁切口裂开，有多量稀薄臭味液体或肠内容物从切口或引流管流出，是肠外痿的典型表现。肠内痿病例腹部症状较轻且局限，肠内容内由阴道或尿道排出，或突然排出大量脓液后腹部症状减轻，出现持续腹泻、消瘦。3诊断3.1早期检查(1)胸腹部X线片检查有无胸腔、膈下或腹腔积液，肠梗阻或膈下游离气体。(2)超声检查有无腹腔或膈下积液或脓肿，亦可在B超定位引导下穿刺，以证实临床诊断，若吸岀胃肠分泌液，诊断即可确立。(3)CT检查可观察积液或脓腔与胃肠道的关系。3.2为了解痿管结构所行的检查(1)口服染料：此种检查是最简

6、便实用的方法，常用口服不吸收的染料有美蓝、刚果红等，观察有无染料从痿口排出，并根据排出的时间可推测痿的部位高低，排出染料的多少，也可作为推测痿口大小的一个依据。(2)痿管造影：适用于痿道已经形成的病例，可从痿口插入粗细适当的导管，痿口用金属物作标志、从导管注入水溶性造影剂如泛影葡胺、12.5%碘化钠或碘油等，在荧光屏上观察造影剂的分布。并可反复摄片。有助于明确痿的部位、人小、痿管的长短、走行及脓腔范围，同吋还可了解与肠痿相关的部分肠祥的情况。(3)胃肠道做剂造影：依不同情况选用全消化道做剂造影、做灌肠或同吋结合痿管造影，以了解全消化道的情况,尤其是痿远端肠

7、曲有无梗阻、占位等。(4)痿管组织活检：必要吋取痿管内组织作病理检查，以明确有无结核、肿瘤等病变。4手术治疗肠外痿的手术治疗：肠痿的治疗策略是应用非手术治疗方法争取痿口自行愈合，只有在痿口不能愈合时才考虑采取手术的方法对痿进行确定性处理。1)确定性手术的适应证：痿的远端肠祥存在梗阻；痿口的黏膜外翻与皮肤愈着，形成唇状痿；肠管断裂，肠壁痿口过大，无自愈的可能；痿管周围瘢痕组织过多，痿管内壁已上皮化；痿口部有异物存留；肠痿附近有脓腔，引流不畅；肠祥上有多个痿存在；痿继发于肠管的病变，如肿瘤、结核、局限性肠炎等。1)手术吋机的选择：主要决定于腹腔感染的控制，炎症

8、消退的情况与营养状况的改善。有的学者按痿发生的吋间计算，如10周、