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1、肠痿的外科治疗吉群(黑龙江省五大连池风景区人口和计划牛育技术服务中心164100)【中图分类号】R657.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2012)19-0141-02肠痿是指胃肠道与其他空腔脏器、体腔或体腔外有异常的通道,肠内容物将循此进入其他脏器、体腔或体外,并将由此而引起感染、体液丧失、内部稳态失衡、器官功能受损、心脏营养不良等改变。近年来治疗效果虽有所提高,但死亡率迄今仍在10%〜30%之间。1病因产生肠痿的原因很多,可因手术、创伤、炎症、疾病以及放射治疗、先天异常等造成。肠痿发牛的原因可概括的分为创伤性和非创伤性两大类。1.1创
2、伤性⑴外伤1)开放性损伤:其特点是泥土、衣物等异物随伤道进入腹腔,增加感染机会;受伤肠段常为多发。战时大多由火器伤造成肠痿。火器伤的局部病变可分为4个区:①伤道中心区:即原发伤道;②伤道周围区:内有烧伤坏死的组织和健康组织交错存在,伤后短期内常不易用肉眼断定其组织健康与否,过一些时间,分界线才较明显;③分子震荡区:距伤道中心区稍远的组织受到冲击波震荡,如能及时处理,此区组织大部分可恢复,如处理不当,则可发牛坏死和继发感染;④组织反应区:与伤道周围区、分子震荡区相邻接的组织,此区组织一般均能恢复。所以在处理火器伤的时候要认真清创,若切除范围不足,术后易发牛肠
3、痿。2)闭合性损伤:损伤范围一般较大,多个器官受累。其他器官的损伤亦能波及肠管,如胰腺损伤,胰痿致附近肠管壁炎症、坏死。(2)与手术有关的因素1)手术误伤:见于分离广泛粘连的肠管致肠壁破损,切除右肾或探查胆道时伤及十二指肠,切除脾脏误伤结肠脾曲,损伤肠系膜血管,偶见手术器械压迫或操作不当致肠管损伤。2)吻合口愈合不良:胃肠道切除吻合术后产生痿的原因较多,主要有感染、肠壁组织不健康、吻合技术上的错误、吻合口张力过大、远端梗阻、低蛋白血症等均影响吻合口愈合。3)腹腔感染、腹壁切口裂开:术后腹腔内感染或脓肿,引起附近肠壁的炎症、水肿,以致肠壁溃破穿孔。炎症、水肿
4、的肠管露于切口,致使肠管受损,吻合口不愈合。4)引流物或异物压迫肠管。1.2非创伤性(1)先天性:真正先天性肠痿较为罕见,如脐卵黄管未闭。(2)感染性和炎症性肠疾病:肠憩室炎、肠结核、肠放线菌病、伤寒、Crohn病、溃疡性结肠炎等肠壁病变引起穿孔。⑶肿瘤:肠道肿瘤侵犯邻近器官或邻近器官肿瘤侵犯肠管;肿瘤坏死、穿孔形成;肿瘤病人因手术、放射治疗后并发肠痿等。肿瘤致痿一般见于病程的晚期。(4)肠梗阻:肠梗阻是一种常见的外科急腹症,病情复杂,是一种重要的致痿原因。2临床表现肠痿早期症状不典型,若肠切除术或腹腔内手术后腹痛不减轻、体温持续升高、排气延迟、腹部压痛和
5、腹膜炎体征依然存在,腹壁切口感染等征象均提示肠痿发生的可能。腹壁切口裂开,有多量稀薄臭味液体或肠内容物从切口或引流管流出,是肠外痿的典型表现。肠内痿病例腹部症状较轻且局限,肠内容内由阴道或尿道排出,或突然排出大量脓液后腹部症状减轻,出现持续腹泻、消瘦。3诊断3.1早期检查(1)胸腹部X线片检查有无胸腔、膈下或腹腔积液,肠梗阻或膈下游离气体。(2)超声检查有无腹腔或膈下积液或脓肿,亦可在B超定位引导下穿刺,以证实临床诊断,若吸岀胃肠分泌液,诊断即可确立。(3)CT检查可观察积液或脓腔与胃肠道的关系。3.2为了解痿管结构所行的检查(1)口服染料:此种检查是最简
6、便实用的方法,常用口服不吸收的染料有美蓝、刚果红等,观察有无染料从痿口排出,并根据排出的时间可推测痿的部位高低,排出染料的多少,也可作为推测痿口大小的一个依据。(2)痿管造影:适用于痿道已经形成的病例,可从痿口插入粗细适当的导管,痿口用金属物作标志、从导管注入水溶性造影剂如泛影葡胺、12.5%碘化钠或碘油等,在荧光屏上观察造影剂的分布。并可反复摄片。有助于明确痿的部位、人小、痿管的长短、走行及脓腔范围,同吋还可了解与肠痿相关的部分肠祥的情况。(3)胃肠道做剂造影:依不同情况选用全消化道做剂造影、做灌肠或同吋结合痿管造影,以了解全消化道的情况,尤其是痿远端肠
7、曲有无梗阻、占位等。(4)痿管组织活检:必要吋取痿管内组织作病理检查,以明确有无结核、肿瘤等病变。4手术治疗肠外痿的手术治疗:肠痿的治疗策略是应用非手术治疗方法争取痿口自行愈合,只有在痿口不能愈合时才考虑采取手术的方法对痿进行确定性处理。1)确定性手术的适应证:痿的远端肠祥存在梗阻;痿口的黏膜外翻与皮肤愈着,形成唇状痿;肠管断裂,肠壁痿口过大,无自愈的可能;痿管周围瘢痕组织过多,痿管内壁已上皮化;痿口部有异物存留;肠痿附近有脓腔,引流不畅;肠祥上有多个痿存在;痿继发于肠管的病变,如肿瘤、结核、局限性肠炎等。1)手术吋机的选择:主要决定于腹腔感染的控制,炎症
8、消退的情况与营养状况的改善。有的学者按痿发生的吋间计算,如10周、
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