肠瘘外科治疗

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1、肠痿外科治疗【摘要】肠痿是指肠与其他器官，或肠与腹腔、腹壁外有不正常的通道。目的讨论肠痿外科治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论发生痿以后尤其是高流量的痿，病人可以迅速出现内稳态失衡，应根据肠液的流失量及时从静脉补给适量的液体与电解质，必要时采用腔静脉置管输液。给予生长抑素可明显地减少消化液分泌，有助于维持内稳态平衡。当发现有肠痿时，即应设法引流外溢的肠液，简单的方法是扩大腹壁痿口放置有效的引流，必要时需剖腹冲洗吸尽腹腔内肠液、放置有效的引流。【关键词】肠痿外科治疗肠痿是指肠与其他器官，或肠与腹腔、腹壁外有不正常的通道。肠痿有外痿和内痿之分。肠痿穿破腹

2、壁与外界相通者称为外痿，如小肠痿、结肠痿；与其他空腔脏器相通，肠内容物不流出腹壁外者称内痿，如服囊十二指肠痿、胃结肠痿、肠膀胱痿等。内痿的症状与治疗根据所穿通的不同空腔脏器而异。肠外痿主要是手术后并发症，也可继发于创伤、炎症、感染等。肠痿一旦发生后，将会产生一系列与原发疾病无直接联系的病理生理改变，且在大多数情况下，这些并发症使机体遭受的损害远较原有疾病为重，所以病情更为复杂，治疗更为困难。临床表现肠外痿的主要临床表现是腹壁有1个或多个痿口，有肠液、胆汁、气体或食物排出。手术后肠外痿可于术后3〜5天出现症状，先有腹痛、腹胀及体温升高，继而出现局限性或弥漫性腹膜炎征象或腹内脓

3、肿。术后1周左右，脓肿向切口或引流口穿破，创口内即可见脓液、消化液和气体溢出。较小的肠外痿可仅表现为经久不愈的感染性窦道。严重的肠外痿可直接在创面观察到破裂的肠管和外翻的肠黏膜，即唇状痿；或虽不能直接见到肠管，但有大量肠内容物流出，称管状痿。由于痿口流出液对组织的消化和腐蚀，再加上感染的存在，可引起痿口部位皮肤糜烂或出血。肠外痿发生后，由于大量消化液的丢失，病人可出现明显的水、电解质紊乱及酸碱代谢失衡。由于机体处于应激状态，分解代谢加强,可出现负氮平衡和低蛋白血症。严重且病程长者，由于营养物质吸收障碍及大量含氮物质从痿口丢失，病人可表现为体重明显下降、皮下脂肪消失、骨骼肌萎

4、缩。在肠外痿发展期，可出现肠祥间脓肿、膈下脓肿或痿口周围脓肿,由于这些感染常较隐蔽，且其发热、血象升高、腹部胀痛等常被原发病或手术的创伤所掩盖，因此，很难在早期作出诊断及有效的引流。严重者可表现为脓毒血症，若病情得不到控制，就可导致多器官功能障碍或多器官功能衰竭。诊断要点1.症状与体征有肠液从引流物或创口屮流出时，肠痿的诊断即可确立。但是，当痿口较小时，临床表现为创口持久不愈，或是愈后又破溃，或是出现感染症状，而创口仅有肉芽组织不健康与脓性分泌物增多，此时需进行辅助检查。1.口服染料或炭末检查口服美蓝或炭末后，定吋观察创口，记录美蓝或炭末的排出量及排出时间。根据排出量的多少

5、，可初步估计痿口大小；根据排出时间，可粗略判断痿的部位。此检查适用于肠痿形成初期。3•痿管造影将稀释后的造影剂通过插入痿1_1的导管或直接用注射器注入痿道内，摄片显示有关结构。此检查适用于痿道已经形成的病例，有助于明确痿的部位、大小、痿管的长短、走行及脓腔范围，同时还可了解与肠痿相关的部分肠祥情况。4.胃肠道顿剂造影依不同的病情选用全消化道顿剂造影、顿灌肠或同吋结合痿管造影，以了解全消化道的情况，判断痿所在的位置，特别是痿远端肠禅有无梗阻。5.腹部CT、B超检查可帮助发现深部脓肿、积液或占位，对持续高热、疑有腹内脓肿者可行此检查。治疗方案及原则1.纠正内稳态失衡发生痿以后尤

6、其是高流量的痿，病人可以迅速出现内稳态失衡，应根据肠液的流失量及时从静脉补给适量的液体与电解质，必要时采用腔静脉置管输液。给予生长抑素可明显地减少消化液分泌，有助于维持内稳态平衡。2.控制感染口前感染已成为肠痿病人死亡的主要原因。肠痿病人感染严重的主要原因是肠液溢漏至腹腔，在早期未能得到有效的引流,以至有些病人肠痿本身造成的机体损害并不严重，而腹腔感染导致的病理生理改变却十分显著，感染与营养不良形成恶性循环。因此，当发现有肠痿时，即应设法引流外溢的肠液，简单的方法是扩大腹壁痿口放置有效的引流，必要时需剖腹冲洗吸尽腹腔内肠液、放置有效的引流。由于肠痿病人的腹腔引流液屮含有多量

7、纤维素和组织碎屑，可堵塞引流管腔，在双套管旁附加注水管持续滴入灌洗液，即构成了三腔管引流，可较长期有效地保持引流作用，减轻肠液对痿和周围组织的腐蚀作用，使感染炎症迅速消退，促进痿口自愈。1.营养支持20世纪70年代以前，营养不良是肠痿病人治疗失败的主要原因之一，70年以后，营养支持方法有了很大的发展，肠痿病人的营养支持基本得到了解决。肠痿病人营养消耗量大。多数病人需肠外与肠内营养分阶段应用，或是肠外营养与肠内营养同时应用。高流量、复朵的肠痿通常经过肠外营养一肠内营养f肠外营养的支持过程，也就是在早期应用肠外营养，待