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时间:2019-11-26
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1、十二指肠痿的外科治疗作者:韦民作者单位:072750河北保定,保定市第二中心医院普外科【摘要】冃的探讨十二指肠痿的外科治疗,提高治愈率,降低死亡率。方法冋顾性分析1997年1刀〜2008年2刀收治的11例十二指肠痿的临床资料。结果治愈9例,治愈率81.8%;死亡1例,死亡率9.0%;未完成全程治疗1例。结论早期诊断,采取及吋有效的十二指肠内减压及肠外引流,控制感染,纠正内稳态失衡,合理营养支持,选择性的手术治疗为主要内容的个体化综合措施是治疗成功的关键。【关键词】十二指肠痿外科治疗「二指肠痿是临床处理极为棘手的肠
2、外痿,初期常伴腹腔感染,可发展成败血症及中毒性休克,后期则主耍是营养衰竭及伴发的多器官功能衰竭。这些病情的恶化可直接危及患者生命,病死率可高达20%左右[1]。为提高治疗水平,现将我院普外科1997年1刀〜2008年2月收治的11例十二指肠痿病例资料进行总结报告如下。1资料与方法1」一般资料本组11例,男9例,女2例。年龄20-68岁,平均39岁。痿口位于十二指肠球部3例,降部6例,水平部2例。高流量痿10例,低流量痿1例。致痿原因:腹外伤修复术后3例,伤后手术探查漏诊1例,胆道手术损伤1例,胃大部切除术后十二指
3、肠侧痿1例,消化道大出血行肠切开探查术1例,十二指肠球部溃疡穿孔修补术后4例。合并胰痿1例,回肠痿1例,上消化道大出血2例,肺部感染1例。1.2治疗根据不同病期的不同情况进行相应处理。早期积极纠正内稳态失衡,进行有效的十二指肠减压及肠外引流,合理应用抗生素,联合使用生长抑素类药物。2例因出现弥漫性腹膜炎行十二指肠造痿减压、腹腔多管引流。9例从原引流管引流,均经鼻胃管行胃肠减压。早期使用全胃肠外营养(TPN)o痿控制后逐步过渡至肠内营养。2结果自愈7例,经二期手术修补治愈2例,治愈率81.8%o痿自愈时间52-26
4、6天,平均89天。死亡1例,病死率9.0%,感染性休克为死亡的主要原因,并因合并上消化道大出血加速了死亡。未完成全程治疗1例。3讨论十二指肠痿治疗的关键在于早期诊断,及时行十二指肠腔内减压及肠外引流,控制感染,合理营养支持,纠正内稳态失衡,根据肠痿的三个不同阶段治疗,争取痿口愈,同时注意不要顾此失彼,否则将十分被动。3」早期诊断对有右中上腹部外伤史,出现局限性甚至弥漫性腹膜炎者,应高度警惕十二指肠损伤。超声、CT示腹膜后血肿、积气,腹腔穿刺液呈血性或胆•汁色有助于诊断。一旦确诊或高度怀疑十二指肠损伤,应及吋剖腹探
5、查处理,不但可以减少肠痿的发生,也可降低死亡率。术中对十二指肠周围血肿,尤其有感染、气肿者,应切开后腹膜全程探查十二指肠。文献报道[2]伤后超过24h手术者,病死率为40%〜50%,个别达65%o对胃十二指肠及胆道手术后出现右上腹痛伴有压痛及肌紧张,持续发热,全身感染中毒症状,超过正常术后反应时限和程度时,尤其是腹腔引流见胆汁色肠液,应考虑丁二指肠痿。此时,经口或引流管行水溶性造影剂造影,不但可明确诊断而且还能了解痿的部位、数冃、路径、痿口大小、肠道的连续性。3.2控制感染目前感染是导致肠外痿患者死亡的主要原因,
6、占死亡患者的80%〜90%[2]。因此控制感染是提高肠痿患者生存率的关键。感染的控制主要在于建立通畅的引流,将高酶、高腐蚀性的十二指肠液引出体外,使弥漫性痿变为可控制的局限性外痿。手术应力求简单、效果确切。可采用导管式十二指肠造痿术,肠外及双下腹置双套管引流。此外,还应加强全身抗感染治疗。根据腹腔感染为混合感染的特点,选用二联强力抗生素。如第三代头抱菌素或唾诺酮类药物联合抗厌氧菌药物(甲硝醴或替硝哇),此后根据脓液的培养和药敏加以调整。3.3纠正内稳态失衡、营养支持与痿流量控制十二指肠痿早期大量消化液丢失及腹腔感
7、染,造成严重的水电解质和酸碱平衡紊乱、高消耗状态、负氮平衡、低蛋白血症,常需补充1500〜3000kcal以上的热量及各种营养素、水、电解质,通过中心静脉行TPN,不但可满足患者所需,改善患者的营养状况,而且可使患者的胃肠道分泌液量减少50%〜70%,增加痿的自愈率,也利于再次手术。但使用中应注意非蛋白热卡、氮、胰岛素的配比等。一般经过2〜3天内稳态失衡的纠止即开始TPN。但长期TPN会带来代谢紊乱、导管败血症、肠黏膜屏障损害等并发症,而肠内营养则可避免这些并发症的发生,只要提供不低于总热量20%的肠内营养就可避
8、免肠道屏障功能的破坏与肠道的菌群易位。故一旦痿得到控制,应尽快过渡至肠内营养[3]o可经从痿口置入远端肠内的营养管或经空肠营养管注入素膳、牛奶、豆浆混合液等。生长抑素及其类似物(奥曲肽)可明显减少肠痿量,但多屮心临床试验显示,其对痿的自愈以及患者的住院时间与对照组相比无明显差异,而其严重并发症的发生率反而较高[4]。为此,对生长抑素及其类似物的使用目前多在营养支持1周后,
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