定向挂线治疗高位肛瘘的效果观察论文

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1、定向挂线治疗高位肛瘘的效果观察论文.freel，外口距肛缘5～15cm；既往有肛周疾病手术史者13例。传统挂线组30例，男25例，女5例，年龄(38.4±10.2)岁；高位单纯肛瘘20例，高位复杂肛瘘10例；前位3例，后位27例；瘘管长度7～23cm，外口距肛缘5～14cm；既往有肛周疾病手术史者10例。两组基本资料比较差异无显著性（P0.05），具有可比性。1.2手术方法1.2.1术前准备局麻或骶麻后，据瘘管的位置取截石位或侧卧位，常规消毒术区及肛管皮肤黏膜，扩肛并置肛管内一干纱布条。于各外口注入少许美蓝，取出

2、纱条，观察是否染色及染色部位，依此判断能否找到内口及其大概位置。用探针探查各瘘管。1.2.2定向挂线法探查有距肛管最近蓝点的瘘管，视具体情况选择方向，切开肛管侧探针顶端的皮肤及皮下组织，拉出探针头端。对各支管及盲管按术前设定的方案处理。将示指伸入肛管内做引导，另一手持探针在切口处，循染色痕迹探查主瘘管，此时较易找到深在的内口，将探针头端穿出内口弯曲至肛门外。若寻找内口困难，可在针指间最薄弱处穿出。切开齿状线以下覆盖针体上的皮肤及皮下组织，用丝线将橡皮筋固定在探针尾部，沿主瘘管贯穿拉出，选一细硅胶管，长度较主管内、

3、外口间肛管面距离短2cm左右，侧面造2～3个引流孔后套入肛管侧橡皮筋，轻微拉紧橡皮筋两端，用7－0号丝线捆扎固定。其余创面处理后，包扎术毕。1.2.3传统挂线法该法为目前临床主要使用方法，此处不再赘述。1.2.4注意事项①挂线时，因捆扎肌束较多，松紧一定要适度，开始起到引流作用即可；②有2个内口时，若分别处于高低位，则低位切开或切除缝合，高位橡皮筋定向挂线；若都处于高位，则均用橡皮筋定向挂线，松紧交替进行，一定要有区别。1.2.5术后处理①半流质少食2天后恢复正常饮食，控制排便2天。②适当应用抗生素。③术后第2天

4、开始换药，按所选的肛门外瘘管处置方法行术后处理。④挂线先松后紧，于3～5天后逐步紧线，可视具体情况，用止血钳牵引、部分剖开剪除或全部剖开移除硅胶管；橡皮筋的脱落时间一定要根据捆扎肌束的粗细来定，大概10～20天，平均15天。⑤坚持便后用浓温盐水坐浴，每次约15min，及时清洁创口并更换敷料。1.3观察指标术后3个月，观察两组患者的肛管缺损深度、蹲踞试验及并发症发生率。1.4统计学处理方法计量数据以±s表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。2结果2.1两组肛管深度比较见表1。表1两组肛管深度比较（略）2.2两组并

5、发症发生率比较定向挂线组并发症总发生率明显低于传统挂线组（P0.05），见表2。表2两组并发症发生率比较（略）注：部分患者并发症超过一种，两组比较，χ2＝21.70，P0.012.3两组蹲踞试验比较见表3。表3两组蹲踞试验比较（略）两组比较，χ2＝5.45，P0.053讨论治疗高位肛瘘时，主瘘管挂线仍是目前临床上的首选。但是挂线不当可导致严重的后遗症［3］。传统挂线的切割方式是开放性环形内切，从周围向中心进行的。当捆扎肌束较多时，如治疗高位肛瘘，若橡皮筋过紧，势必产生对肌肉较大的压强，显著超出肌肉的应力阈值，使之

6、过快断裂；另一方面，过大的压力亦会导致肌肉缺血坏死，加速断裂过程。由此出现：①创面过深、过大，粪便、细菌污染严重，影响愈合，造成较重的肛门畸形；②创面形成较大的瘢痕；瘢痕无肌肉的收缩生理特性，从而影响肛门的正常生理功能，导致肛门关闭不全，甚至失禁［2］；③创面引流不充分、愈合不规则、相互粘连遗留死腔，导致以后肛瘘复发［4］。若放松橡皮筋，使之缓慢切割，侧重引流；虽毗瘘管侧的创面理论上可以做到边切割、边引流、边愈合［5］；但毗肛管侧的创面是开放的，且逐渐陈旧；当捆扎的肌束细到一定程度时，会在压力的作用下发生缺血坏死

7、断裂。实际的创面深度要超过捆扎肌束的半径，并且因为创面陈旧而难以愈合；如某些学者观察到的形成肛管锁孔畸形［6］。定向挂线可使挂线按手术者设定的方向缓慢切割，即由瘘管朝肛管方向边切割边引流，使之粘连愈合；肌肉对挂线产生的阻力（包括弹性阻力、粘滞阻力和压差阻力等）逐次削弱其强度，而且橡皮筋在肌肉中的压力传导呈扇形分布，相关联的肌纤维都发生形变，产生兴波阻力；当深度足够时，损伤强度将低于肌肉的致损阈值而不发生断裂，也不会缺血坏死。因此挂线作用力小于一定限度时，是以缓慢切割的方式进行。人体组织对损伤的修复几乎同步发生，当

8、致损因子强度大、持续时间长时，以损伤为主要表现；当致损因子强度减弱或消除时，则以修复为主要表现。以此消除传统挂线所致的肛管形态畸形引起肛门功能不全等后遗症。操作方法简单，在肛管侧橡皮筋上套一小段造孔的硅胶管便可；其长度较主瘘管内、外口间肛管面的距离短约2cm，利于扩大口径，方便引流冲洗；在术后紧线时根据具体情况剪短或移除硅胶管。挂线脱落是以变细的捆扎肌束断裂方式完成，所以