肺栓塞的诊断及防治策略

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1、肺血栓栓塞症及其防治策略博爱医院内一科肺血栓栓塞症（PTE）是来自静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉或其分支而引起的疾病。肺血栓栓塞症定义大面积PTE1h内死亡率高达95%。在一项前瞻性研究中，814例最初存活的PTE患者中：--第一周内死亡7%；--第一个月内死亡13%；--三个月时死亡18%；PTE是严重威胁人们生命安全的死因之一。PTE流行病学资料发病率--美国：DVT1‰，PTE0.5‰，年发病60万人--法国：年发病数>10万--英国：住院PTE6.5万/年--阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，

2、肺栓塞占肺血管病第一位PTE流行病学资料流行病学临床误诊与漏诊情况PTE的特点是四高：高发病率，AMI的1/3～1/2高误、漏诊率，70%～90%高死亡率，20%～30%高致残率误诊原因认识不足、诊断技术应用不当—漏、误诊PTE流行病学资料临床治疗情况分析不治疗PTE死亡率25％－30％；经治疗死亡率可降至2％－8％。肺栓塞流行病学特点“三多一少”多发性多不规范治疗多学科性少诊断资料来源：全国PTE-DVT协作组我国多家大医院PTE患者占当年住院患者总人数的比例病理与病理生理PTE的血栓来源下腔静脉径路8

3、6%源于腘静脉至髂静脉DVT最常见（50-90%）上腔静脉径路2.79%右心室3.15%病理与病理生理栓塞部位：多发多于单发，双侧多于单侧；下肺多于上肺，右侧多于左侧肺动脉血栓栓塞后继发血栓形成栓塞部位示意图--80~90%的PTE存在下肢深静脉血栓（DVT）1；--约50%的近端DVT并发PTE2。1.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369–3752.GirardP,etal.Chest1999;116:903–908EmbolusMigration

4、ThrombusPTE与下肢深静脉血栓的关系血流淤滞长期卧床手术>30min肥胖以及怀孕静脉曲张或下肢水肿年龄>40岁心脏病变--心房纤颤低温疗法血液成份改变慢性支气管肺炎高脂血症或脱水静脉壁损伤静脉炎手术外伤DVT高危因素怀孕PTE的诊断⑴—高危因素不同人群DVT的发生率疾病人群DVT发生率长期卧床病人10-20%普通的腹部外科手术15-40%神经外科手术15-40%休克20-50%胫骨骨折20-70%髋部或膝盖手术40-60%大创伤40-70%脊髓损伤60-80%综合ICU10-80%GeertsWH

5、,etal.Preventionofvenousthromboembolism.Chest126;139s-175s,2004(suppl)有典型肺梗死三联症（呼吸困难、胸痛及咯血）的患者不足1/3。有资料统计，PTE的临床症状中，呼吸困难占84%、胸痛74%、焦虑59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗27%、晕厥13%。PTE的诊断⑵—临床表现--右心负荷增加：如颈静脉怒张、搏动、中心静脉压增高；PTE的诊断⑵—临床表现--下肢肿胀、压痛、僵硬：一侧大腿或小腿周径较对侧>1cm。最有意义的临床表现：1、心

6、电图改变70%以上有症状的PTE患者可有心电图非特异性表现。常见心电图改变是QRS电轴右偏、SIQIIITIII型、右胸前导联及avF导联T波倒置、顺钟向转位、完全性或不完全性右束支阻滞。PTE的诊断⑶—主要辅助检查2、D-二聚体>500μg/L，可能为PTE；<500μg/L，如同时为低危人群，则可除外PTE。D-二聚体对PTE诊断的敏感性较高（92%～100%），但特异性差（40~43%）。急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008)3、核磁共振（MRI）敏感度高达100%，特异度为95%。PTE的诊断⑶—

7、主要辅助检查急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008)4、超声心动图能直接或间接显示PTE征象，诊断敏感性和特异性80%～90%。PTE的诊断⑶—主要辅助检查急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008)PTE的诊断⑶—主要辅助检查肺通气显像与肺灌注显像不匹配（mismatch）灌注显像正常可排除肺栓塞肺栓塞患者肺灌注显像影（异常）肺栓塞患者肺通气显像影（正常）肺栓塞灌注显像与通气显像图5、肺动脉造影是诊断PTE的金标准，敏感性约98%，特异性为95%～98%，相关并发症2%～5%，死亡率1%。如其他检查难以确诊，且

8、无造影的禁忌证，应该考虑进行造影检查。急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008)PTE的诊断⑶—主要辅助检查6、螺旋CT敏感度57%～100%，特异性78%～100%。PTE的诊断⑶—主要辅助检查急性肺栓塞诊疗指南，ESC(2008)中华医学会呼吸病学分会推荐的诊断步骤临床疑似诊断（疑诊）确定诊断（确诊）致病因素的诊断（求因）（一）根据临床情况疑诊PTE（疑诊）如患者出现前述的临床症状、体征，特别是存在危险因素者，应进行如下检查：