急性肺栓塞诊断及防治(附1例报告)

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1、急性肺栓塞诊断及防治(附1例报告)【中图分类号】R826【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)04-0166-02肺栓塞是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。肺栓塞并不少见，尤其在欧美国家，且死亡率较高，占猝死的第三位，仅次于冠心病和高血压病，但误诊率却很高，国外达67%，国内达80%左右[1]。并非所有的肺栓塞患者都会发生肺梗塞，只有当栓子阻塞肺动脉时，其支配区的肺组织因血流受阻或中断发生出血或坏死才会导致肺梗塞，有资料显示只有约30%的肺栓塞患者才会发生一处或一处以上的肺梗塞。栓

2、子来源约80―90%为下肢静脉血栓脱落，脂肪滴、空气、细胞群、细菌团等也可形成栓子，患者常有慢性心脏病、手术、创伤、妊娠、高血压、高血脂、长期卧床等诱发因素[1]。我院近日发生1例股骨颈骨折的老年患者突发猝死，考虑死亡原因为急性肺栓塞，现报告如下。1临床资料8患者：耿××，女性，83岁（病案号：514683），2011年3月17日在家中不慎滑倒，右髋部着地，自觉右髋部疼痛、活动受限，行X线片检查为右股骨颈嵌顿骨折。因患者家属不同意住院治疗，遂回家卧床休息，未行任何药物治疗。2011年3月22日发现患者右臀部皮肤破损，以右股骨颈骨折、右髋部褥疮入我院外科。患者既往有高血压

3、病、冠心病及脑梗塞病史多年，并遗留有右下肢活动不灵、呛咳等后遗症，2011年2月14日曾以“肺炎、肺气肿”在我院住院治疗，期间行心电图提示窦性心律，T波改变；肺CT提示双肺间质性炎症；心脏彩超示EF：55%，主动脉硬化、返流，左心室、左心房内径增大，室间隔增厚。本次入院查体：体温37.2℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压130/70mmHg，心肺未见异常。腹部无压痛，未触及肝脾和肿块。右侧臀部可见一大小约6.5cm×6.0cm的皮肤破损，有少量透明液体渗出，周围皮肤略红肿，右侧腹股沟区略肿胀，右下肢屈髋、屈膝、短缩畸形，较左下肢缩短约1.5cm，局部触痛明显，未触

4、及明显骨擦音及骨擦感。辅助检查：肝功：AST60U/L，GGT153U/L，ALKP224U/L，ALB27g/L，TP56g/L；离子：K��+3.54mmol/L，Ca���++�2.66mmol/L，CL―90.1mmol/L，Na��+128.7mmol/L；尿常规：WBC+，潜血+；血常规、凝血功能基本处于正常范围。患者入院后给予抗炎、消肿、抗凝、扩张血管、右下肢制动、监测血压、脉搏等对症支持治疗。于第二天上午11时突发神智不清、呼吸困难、血压下降，急查血气分析PH：7.11，PCO�2：56mmHg，PO�82：48mmHg；心电图提示窦-房游走性节律点，右

5、束支传导阻滞，偶发房早，ST改变。立即给予高流量氧气吸入、吸痰、持续心电及血氧饱和度监测、升压、呼吸机辅助呼吸等抢救治疗，1小时23分钟后患者最终抢救无效，临床死亡。2死亡原因分析该例患者的特点：老年，长期卧床，呛咳，既往有高血压、冠心病、脑梗塞病史，并存在坠积性肺炎、营养不良及泌尿系感染。死亡的发生是非外因直接引起的，发病6小时之内的死亡，为一明显的猝死，有资料显示猝死的危险性与血压水平呈正相关，血压升高，甚至轻度高血压可使危险性增加1倍。对于死亡原因的分析有以下几种：8心源性猝死：是成年患者猝死的最常见原因。主要原因是冠心病，约占心源性猝死的60%，其次见于扩心病、

6、风心病、高心病等器质性心脏病的患者。心源性猝死的高危因素以心律失常占首位，70%为室性心动过速或室颤，其他因素包括心衰、心肌缺血、电解质紊乱等。但无论是心绞痛还是急性心梗，其根本原因都是心脏供血不足，心肌急剧缺血、缺氧所致，发病前常有劳累、情绪激动等诱因发生，其特点为前胸压榨性疼痛，可有背部放散，只是心梗疼痛的性质较心绞痛更为剧烈、持续时间更长，且心梗常伴有心包摩擦音、休克、心律失常及心衰，患者可出现发热，心电图示面向梗死部位的导联ST段抬高，有异常Q波，白细胞计数、心肌酶谱、肌红蛋白、肌钙蛋白I或T等增高，血沉增快。冠脉造影可确诊。该例患者高龄、高血压、左室肥厚均为心

7、源性猝死发生的高危因素，但患者既往无心律失常病史，尤其是无房颤病史，1个月前行心脏彩超示EF：55%，无心功能不全，亦未发现有附壁血栓，且发病时无严重的离子紊乱，加之心电图并不支持心梗诊断，其他方面的证据尚不充分。因此心源性猝死的可能性较小。主动脉夹层：高血压是主动脉夹层的主要致病因素，其次是动脉粥样硬化、结缔组织病、血管损伤、畸形等，主动脉夹层一旦向血管外破裂即可造成急性心包填塞或体腔内大出血而迅速死亡。约90%的患者出现突发剧烈的胸骨后或背部疼痛，随着壁间血肿扩大，压迫和阻塞主动脉分支可产生复杂多样的症状，比如昏迷、偏瘫、急腹症、无尿