ⅱ～ⅲ型pilon骨折治疗与影响疗效因素分析

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1、Ⅱ～Ⅲ型Pilon骨折治疗与影响疗效因素分析.L.编辑。3讨论3.1骨缺损及固定缺乏骨支持的处理由于嵌压，Pilon骨折常伴有骨缺损，自体髂骨移植充填植骨，可以促进骨折愈合和增加骨折稳定性。手术时积极采取植骨手段，填充骨缺损(尤其是骨干与干骺端移行处缺损)。全层髂骨块髓内植骨为复位的关节面提供最大程度的承托力，在填充骨缺损的同时，更重要的是为内固定螺钉提供咬合点／支撑点，增加内固定的稳定性，可早期功能锻炼，同时大大降低骨不愈合的发生。对于胫骨远端关节面粉碎严重、不能修复者，采用大块髂骨骨皮质面行关节面重建(大块髂骨填充踝骨缺损处，修整骨皮质面与残存踝关节面连

2、接解剖复位并内固定)，一方面尽最大努力恢复踝关节的部分活动功能，另一方面即使关节面重建失败，也为Ⅱ期关节融合提供骨性基础。而关节重建是否有效在术后1～2年内即可显示。本组中6例，应用髂骨骨皮质面对粉碎的关节面进行替代重建，2年后骨折完全愈合已行内固定拆除，关节活动功能也得到大部分保留。本组中18例治疗时首先对腓骨实行切开复位钢板内固定，胫骨依靠恢复的腓骨为支点，借助下胫腓韧带、骨间膜及周围软组织铰链的恢复引使骨折得到整复，这样不但可以维护尚存的血运，而且还可借助它完成复位并维持复位，同时胫骨依靠腓骨的稳定为支撑基础，可以防止胫骨远端的过牵与成角。3.2固定方

3、式的选择及关节功能恢复的处理Pilon骨折固定方式的选择常不好确定。切开复位内固定治疗可以达到一个相对坚强的固定，使患者在术后早期进行功能锻炼，避免了因长期制动带来的关节僵硬，但术野的大面积显露，创伤大，且内固定本身还需占据一定的软组织空间，伤口闭合困难，内固定外露、骨质外露、骨不愈合、延迟愈合和感染时有发生。外固定架越来越多地应用于临床，但由于外固定架本身对骨折的复位(特别是粉碎骨折的复位)作用有限，所以目前较多的是结合有限内固定的形式［3］，或短期跟骨牵引或外固定支架固定后Ⅱ期用钢板内固定。关节软骨严重损伤、脱落后纤维软骨替代对早期关节功能的影响并不明显

4、，主要表现为远期骨性关节炎的发生。医源性因素对Pilon骨折术后影响包括术后关节面不平整，手术入路及方式不能保证术后早期功能锻炼，术后关节内淤血粘连。内侧的手术入路可以充分显露胫骨远端的结构，易行骨折的复位及关节面的重建、固定，有利于术后早期踝关节的功能锻炼。Pilon骨折在进行手法复位时必须在C型臂X线机透视下进行，尽量恢复关节面的平整，并可通过早期的功能锻炼使微小的不平整关节进一步复位或重新塑形模造出关节面，以减少创伤性关节炎的可能。骨折复位后可以用克氏针或松质骨螺钉临时固定。LCP锁定钢板可以将骨折断端牢固的固定为一个整体，对骨折处及钢板的剪力影响少，

5、有利于踝关节的功能锻炼。术后一旦制动时间过长，不论采用何种治疗方法均会导致关节纤维化和僵硬，致关节活动障碍。CPM可提供无负荷可调控渐进式功能锻炼，促进关节周围软组织的再生和修复，可抑制关节周围软组织的钙化和踝关节挛缩的危险。术后第2d即行踝关节CPM功能锻炼，2～3次／d。破损的关节囊不闭合可导致术后关节内、外相通，由于压力因素关节外的渗血进入关节，在关节内形成纤维粘连，直接影响术后的疗效。为避免关节外的渗血进入关节，一般不需要切开踝关节囊［4］；破损的关节囊也要严密关闭，如发现关节囊损伤严重无法修复，术中可利用切口周围的深筋膜及脂肪组织进行修复。严密修复

6、关节囊同时关节内的少量渗血及关节滑膜炎性渗出同样可以导致术后关节粘连。为了避免关节粘连，采用关节内引流配合关节外负压引流。术后关节内引流管每6h负压吸引1次，吸引后注入浓度50IU／ml肝素钠5ml，防止关节内凝血块形成而影响关节内引流的效果。为了避免关节滑膜炎性渗出对手术效果的影响，术后延迟拔除关节内引流管(一般延迟至术后3～5d)，这可将关节滑膜炎性渗出物对术后关节功能的影响降到最低。术后早期关节功能锻炼，保持关节活动基本功能，由此相对坚强的钢板内固定有其可取之处。前述6例胫骨远端关节面中部粉碎严重而缺损，用大块髂骨皮质骨面重建病例，归功于早期积极关节活

7、动，随访至今已4年，步态正常，踝关节活动度达正常的3／4。3.3软组织的处理Pilon骨折为高能量暴力引起的骨折，软组织受到严重挫伤，血运受损，尤其是闭合性骨折者术后伤口常难以判断，而开放性骨折者，可能存在的感染因素使软组织的处理更为复杂。但是一旦软组织得到恢复，就可以适时行某种形式的固定。首先，术时要慎重考虑腓骨切口、胫骨切口及开放创口间的关系，尽可能做到两切口间距离7cm以上［5］，以避免皮肤坏死。其次，在软组织挫伤／缺损严重、手术创口张力过大难以闭合时，应着力先闭合内侧胫骨伤口，开放外侧腓骨侧伤口［6］，使延期闭合。出于能防止骨、肌腱、神经血管外露而提

8、供健康的软组织床促进骨折愈合的考虑，有作者建议采用带