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1、肛管直肠损伤16例临床分析【摘要】目的：探讨肛管直肠损伤诊治经验。方法：回顾性分析16例直肠肛管损伤临床资料。结果：16例均手术治疗,全部治愈,并发症发生率为18.8%。结论：掌握肛管直肠机械性损伤的特点，早期诊断，准确的处理是提高治愈率，减少并发症的关键。【关键词】肛管/损伤直肠/损伤诊断结直肠外科手术肛管直肠机械性损伤的发病率较低，约占腹部外伤的0.5%～5.5%，但由于直肠内细菌含量高，直肠周围间隙多，并且致伤原因多样，合并症多，诊断及治疗又较复杂，一旦造成漏诊、误诊或诊治不当，可导致严重并发症和后遗症,现对我院1998年1月～2006年12月收治的16
2、例肛管直肠机械性损伤患者临床资料作回顾性分析，就其损伤原因和诊断治疗中的一些问题作一探讨。1临床资料1.1一般资料:本组男12例，女4例。年龄9～65(平均39.2)岁。就诊时间为伤后1～9h,平均2.4h。致伤原因：锐器刺伤7例,钝器打击2例，高处坠落2例，车祸伤5例。损伤部位：腹膜返折以上直肠损伤4例；腹膜返折以下直肠损伤8例,距肛缘3～6cm,裂口长度在2～5cm，合并肛门损伤5例；腹膜返折上下直肠均有损伤4例。合并伤：失血性休克6例，四肢骨折5例，后尿道断裂3例，骨盆骨折3例，膀胱破裂1例，阴道撕裂伤1例，其他空腔脏器破裂2例。1.2治疗方法:所有病例
3、均在入院后即刻行手术治疗。腹膜返折以上直肠损伤行一期缝合1例，行直肠修补＋乙状结肠双腔造瘘3例；腹膜返折以下直肠损伤行经会阴直肠修补加骶前、肛旁间隙引流4例，行直肠修补、骶前引流＋乙状结肠双腔造瘘4例；腹膜返折上下直肠均有损伤行直肠修补＋乙状结肠双腔造瘘3例，直肠部分切除后乙状结肠单腔造瘘1例；合并肛门损伤均在清创后行肛管、肛周皮肤缝合术；合并其他损伤除骨盆骨折外均行同期处理。1.3结果:本组16例患者均治愈。并发症3例，其中直肠间隙感染1例,尿道狭窄1例,1例术后7d发现肛周感染，经切开引流及抗感染治疗后愈合，但术后2个月肛门指检及照影均发现距肛门5ｃｍ处直
4、肠畸形愈合已闭锁，行永久造口。2讨论2.1肛管直肠损伤的特点：肛管直肠损伤伤情往往较为复杂,其特点为：直肠内容物为细菌量很高的粪便，损伤后易感染；直肠下端周围组织结构间隙多,富含疏松结缔组织，感染后易扩散；直肠肛管损伤常合并有其他组织器官的损伤,其合并伤率为56.2%～79.6%[1],如骨盆骨折、尿道损伤、阴道损伤等,伤情较为复杂，本组的合并损伤率为62.5%(10/16)。肛管直肠的解剖及生理特点决定损伤的早期诊断至关重要，一旦漏诊、误诊或诊治不当,可导致严重并发症和后遗症。(责任编辑：)2.2肛管直肠损伤诊断：肛门直肠按损伤部位分三类:(1)腹膜返折以上
5、的损伤；(2)腹膜返折以下,肛提肌以上的损伤；(3)肛提肌以下的直肠、肛管、肛门括约肌及周围皮肤损伤。第三类损伤多为浅表开放性损伤,诊断较为容易。第一类损伤主要表现为急性腹膜炎症状与体征,诊断亦比较容易，但有些闭合性直肠损伤早期症状并不明显，如直肠内空虚无粪便,穿孔后腹膜刺激症状并不明显，或被其他损伤脏器的症状所掩盖，本组1例为直肠损伤合并膀胱后尿道损伤，行尿道会师术时发现直肠损伤，所以需要引起重视。对于位于腹膜外的第二类损伤，由于无腹膜炎的表现,若不注意局部检查,易发生漏诊和误诊,处理不当可致直肠狭窄、瘘道形成、严重感染等并发症。临床上有如下情况时，应警惕肛
6、管直肠损伤可能：①下腹痛及腹膜炎体征；②下腹、骶尾、会阴及臀部有穿透性损伤；③下腹或骨盆有直接暴力所致骨盆骨折或膀胱尿道损伤；④外伤后肛门不适、坠胀疼痛、便血、肛门滴血或指套染血；⑤创口有粪便、气体溢出；⑥尿中含气体、粪渣，阴道溢便。对疑有肛门直肠损伤者,应常规行肛门直肠指检,直肠指诊的阳性率可达为80%[2]，故应引起重视。若指检阴性,而高度怀疑有直肠损伤时,病情许可应行直肠镜检查,常能明确损伤部位及范围。若疑直肠腹膜返折以上损伤,应行腹腔穿刺,如果穿刺物为粪便和(或)血性液体时,有助于诊断,必要时可行Ｘ线检查，以便于观察有无直肠异物,尚可观察有无膈下游离气
7、体及骨盆骨折情况。2.3肛管直肠损伤治疗：Ogilvie提出的结肠造口术、有效地清创修补、粪便转流和彻底引流四步法是处理直肠肛门损伤的经典模式，但对于不同类型的直肠肛管损伤侧重点有所不同。①腹膜返折以上：此类损伤应尽早剖腹探查，无血运障碍的肠壁挫伤或血肿，非全层的肠壁裂伤或全层裂伤<1/2肠周径,损伤时间在4～6h以内,腹腔污染较轻者,可在修补术后不做近端结肠造口，但应在充分冲洗腹腔后放置有效的引流。对于接近盆底腹膜的直肠损伤可在术中提高盆底腹膜,使直肠损伤处位于腹膜外,以预防肠瘘的严重后果。对于全层裂伤>1/2肠周径、多发性直肠挫裂伤、合并会阴伤
8、、腹腔内其他脏器损伤、骨盆骨折，损伤时
