12例直肠损伤临床分析

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1、12例直肠损伤临床分析【摘要】目的分析直肠损伤的发病机理、临床特点，探讨手术治疗方法，分析总结治疗效果和临床价值。方法1992－2001共收治直肠损伤12例，采取开腹行膀胱修补、造瘘及处理肠道损伤，直肠损伤直接修补，损伤修补加乙状结肠襻式造瘘。结果2例损伤直肠修补痊愈，8例乙状结肠造瘘，手术后3-6月行造口还纳术，1例死亡，1例直肠后尿道造瘘未愈。结论早期诊断、早手术、术中彻底冲洗、充分引流和粪便改造是处理直肠损伤，获得满意疗效的三个重要因素。我院自1992-2001年共收治直肠损伤患者12例，现报告如下。1临床资料1.1一般

2、资料本组12例，男8例，女4例。年龄21-68岁，平均38岁。其中戳伤4例，钝性腹部损伤致直肠损伤4例，骨盆骨折致直肠损伤1例，自发性直肠破裂1例，医源性直肠损伤2例（宫颈癌、取环术各1例）。损伤部位为：盆底腹膜返折近侧段直肠损伤8例，盆底腹膜外伤4例。除1例24h后和出诊断外，其余均在12h以内诊断为直肠损伤。其中并发小肠损伤4例，后尿道损伤3例，结肠损伤2例，膀胱、子宫、肝脏损伤各1例；合并有头、胸、四肢损伤者4例。1.2手术方法开腹后，先行止血，再行膀胱修补、造瘘及处理肠道损伤。直肠损伤直接修补者1例（为医源性损伤，术前

3、已肠道准备）。损伤修补加乙状结肠襻式造瘘，因大便未彻底改道，后将远侧肠道闭合下载论文。1.3治疗结果2例医源性损伤直接修补，痊愈。8例乙状结肠造瘘者，手术后3-6月行造口还纳术。1例因延误诊断20h余，最后因感染性休克死亡。1例因反复多次手术，至今仍留下直肠后尿道瘘未愈。2讨论2.1发生机制直肠内容物含有大量细菌，直肠损伤即使裂口很小，其肠内容物通过裂口进入腹腔内或腹膜后，也可引起严重感染。直肠损伤可分为腹膜内损伤和腹膜外损伤。腹膜内损伤除直接戳伤外，更重要的还是腹部钝性损伤所引起者；此类型直肠损伤我合并有腹部其它脏器的损伤。

4、本组有小肠、结肠、肝、脾等脏器伤共10个部位。诊断与治疗时应密切注意。在腹部闭合性损伤中直肠相对不易损伤；但当其内有大便和气体时，强大的暴力作用于腹部，腹内压异常被动，加上直肠内压骤然增大，间接要损伤直肠。盆腔腹膜外直肠破裂并发于戳伤或骨盆骨折，此时，常伴有尿道、膀胱、阴道或肛门等脏器操作。此类损伤为跨系统损伤，如处理不当，感染可延及腹膜后、膀胱、尿道等处，引起直肠与尿道、膀胱等器官形成瘘道[1]。本组1例，因首次手术未将大便完全改道，感染致直肠后尿道瘘形成，现损伤已近3年，反复多次手术仍未痊愈，教训深刻。2.1.1诊断必须强

5、调直肠指检在直肠损伤诊断中所具有的重要意义。骨盆骨折伴有尿道损伤时，更应注意直肠指检。若手指带有鲜血，应高度直肠损伤，并注意鉴别；若首次直肠指检无特殊发现，也应作动态检查，以排除直肠损伤。本组1例漏诊直肠损伤20h余，最后感染性休克性死亡。其它检查已提示腹腔内有出血或炎症，故常忽略直肠指检；若直肠指检加术中全面探查，可避免漏诊、误诊。腹腔探查时，直视下检查直肠必不可少。仅靠手指的触摸，对较小的直肠裂口，易忽略。本组1例在手术最后冲洗盆腔中，冲洗液总不清亮，直视下检查发现直肠一小裂口被大便阻塞，终免不幸。2.3手术治疗强调早诊断

6、、早手术。先止血，注意膀胱、尿道等损伤的相应处理，然后处理直肠损伤，后果包括直肠损伤部位的尽可能修补和乙状结肠造瘘，粪便彻底转流。闭合性腹部损伤，直肠破口在腹膜内，应清除大便，行破口横形双层缝合修补，以免直肠狭窄。若为戳伤或骨盆骨折致直肠的损伤，部位较低，以腹修补困难，且常合并尿道、膀胱、阴道、肛管损伤。此类患者应行Hartmann手术，乙状结肠切断，近侧行单桶状造口，远侧端吸尽肠腔内容物，如术中处理远侧肠腔内容物有困难，必要时可经此冲洗远侧肠道，然后闭合，达到粪便彻底转流之目的。同时妥善处理泌尿系统损伤。直肠后骶前间隙，应给

7、予充分引流，这是避免或减轻术后感染，减少术后并发症的关键措施，引流管宜经会阴问引出[2]。破口很小者，经冲洗和有效引流后，不予修补也能够很好愈合。术后引流管应保持通畅，最好用双套物引出，肛门也无分泌物排出，直肠指检无脓血等现象，全身及下腹部体检无炎症表现可考虑逐步、分次拔除引流管。手术后半年，在确定直肠损伤部已完全愈合和直肠周围无炎症时，可考虑实施乙状肠造口还纳。笔者认为，术中彻底冲洗、充分引流和粪便改道是直肠损伤处理能否获得满意效果的三个重要因素。