结、直肠损伤17例临床诊治体会

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1、结、直肠损伤17例临床诊治体会范俊强（山丙省太原市丙山煤电集团职工总院普外科山丙太原030053）【中图分类号】R657.1+2［文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）15-0156-02【摘要】目的探讨结直肠损伤的诊治策略。方法对2000年9月至2012年1月丙山煤电集团公司职工总医院普外科收治的17例结、直肠损伤的病例进行回顾性分析。结果术前确诊10例（58.82%）,术中确诊5例（29.41%）,漏诊2例（11.76%）,治愈14例（82.35%）,死亡3例（17.65%）,发生并发症5例（29.41%）,吻合口瘘

2、是主要并发症。结论简单而合理的手术是治疗结直肠损伤的主要措施。【关键词】损伤结直肠肠瘘结、直肠损伤是腹部外科较常见和较严重的损伤之一，由于其解剖生理特殊，常合并其他脏器损伤，诊断及治疗有一定难度。随着医疗水平进一步提高，近10余年来结、直肠损伤的救治水平有了明显进步，但仍存在并发症发生率高（15%〜75%）,腹膜外结、直肠损伤漏诊率高等问题，临床工作中应慎重对待。丙山煤电集团公司职工总医院普外科自2000年9月至2012年1月，共诊治结、直肠损伤17例，现报告如下。1临床资料1.1一般资料木组17例病人，男10例，女7例。年龄20〜77岁

3、，平均39.5岁，闭合性损伤10例，开放性损伤7例。损伤原因：撞击伤6例，刀刺伤4例，医源性损伤4例，插入伤3例。主要临床表现：腹部损伤后如累及结肠和直肠，一般都出现腹痛，常伴恶心、呕吐及血便。最突出的体征为腹膜炎体征，全腹压痛、肌紧张、反跳痛、肠鸣音消失。腹膜外直肠损伤和腹膜后结肠损伤一般没有腹膜炎症状。损伤部位：升结肠部3例，横结肠5例，降结肠2例，乙状结肠3例，直肠4例。单纯结、直肠损伤8例，合并肝破裂2例，脾破裂1例，胃破裂3例，小肠破裂2例，膀胱破裂1例。1.2诊断术组术前确诊10例，术中确诊5例，漏诊2例。腹腔穿刺抽出不凝固血

4、性液8例，混浊肠内容物5例，阴性4例。X线显示膈下游离气体5例，腹膜后积气3例，单侧腰大肌影消失3例。1例病人因刀刺伤而行剖腹探查术，术中发现胃破裂，行胃破裂修补术，术后20小时腹痛加重，腹引管引流出混浊肠内容物，再次手术探查，发现横结肠系膜缘损伤。另1例因车祸，闭合性腹外伤入院。入院吋，临床症状轻微，生命体征平稳，在保守治疗中出现腹膜炎体征和中毒性休克，手术探査发现，腹膜后结肠损伤，术后死于感染中毒。1.3手术方式行结肠单纯缝合修补加引流术5例，损伤结肠修补和近端结肠造UI术7例，乙状结肠造UI加直肠伤UI修补4例，右半结肠切除吻合1例

5、。2结果本组17例治愈14例，死亡3例，其中1例因肝破裂，低血容量性休克，术后因伤情太重死亡，1例死于感染性休克，1例死于术后肺梗塞。本组发生吻合U瘘3例，腹腔内感染1例，术后早期炎性肠梗阻1例。3讨论3.1损伤特点因为结肠位置相对固定，肠内容物较多、张力高，收缩能力较差易致损伤，结肠内容物呈半固体，pH为中性，损伤后不易大量流出，短期不会引起剧烈腹膜炎体征，所以结、直肠损伤的症状多较轻，易被其他合并伤掩盖，故常延误诊治，直、结肠内细菌含量高，发生感染的机会多。腹膜外结、直肠无浆膜覆盖，组织间隙疏松，损伤后感染易扩散，结肠壁薄，血液供应及

6、愈合能力差，损伤后易发生瘘。结、直肠损伤常伴冇小肠、肝、脾、肾等其他器官损伤。3.2诊断本组仅奋10例术前确诊。因此笔者体会奋明确腹部外伤史并出现下列情况都应考虑结、直肠损伤的可能：①明确的腹膜炎体征。②腹平片可见游离气体，腹膜后积气，腰大肌影消失，严重的骨盆腰椎骨折。③诊断性腹腔穿刺，灌洗抽出液血细胞，细菌检查异常。④肛门流血或里急后重。⑤会阴部、骨氐尾部、臀部、人腿部的开放伤冇粪便溢出。⑥肛门流出尿液或阴道流出粪便。⑦直肠指诊触痛明显，扪及破U及指套染血。⑧直肠镜、乙状结肠镜检查可发现损伤部位。3.3治疗凡怀疑冇结、直肠损伤可能吋，应

7、尽早检査，作出诊断后，进行积极剖腹探查，手术方式大体分为一期和二期手术。一期手术是指行受损肠段修补或切除吻合后，而不行修补肠段外置或粪便转流。一期手术指征：①手术治疗在伤后6〜8小时内实施。②术前无严重休克或休克得到纠正者或失血量不超过正常血容量的20%。③粪便流出少、腹腔污染轻。④无严重的基础疾病，如糖尿病或肝硬化等。没有合并其他器官的严重损伤。⑤无肠系膜血管的严重损伤,肠管局部血供良好。⑥青壮年或年龄在60岁以下，血浆白蛋白>35g/L。二期手术是在受损肠管段修补或切除吻合的基础上行结肠修补原位外置术或粪便转流术，术后视具体情况

8、择期行外置肠管冋纳或造口关闭术。尽管该手术方式需行二次手术，造口护理麻烦及增加患者经济和精神负扪等缺点，但该术式冇利于吻合U不受肠腔粪便污染而愈合，杜绝了一期手术中有可能发生吻合U瘘这一严重并