结直肠损伤治疗

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1、结直肠损伤治疗摘要:目的探讨结直肠损伤的诊断治疗情况。方法回顾性分析2000年1月以来收治的44例结直肠损伤,其中男性33例,女性11例;年龄3〜77岁,平均34岁。钝性伤27例,穿透伤13例,医源性损伤4例;伤后直接送至我院35例,由其他医院外科处理后转至我院9例。行近端肠道造口7例;外置3例;I期修补30例,切除损伤肠段后I期吻合3例。结果早期确诊41例,3例外院转运来的患者分别延误诊断1、7天和2个月。结直肠损伤AIS评分2〜5分,平均分;多发伤15例,ISS评分10〜43分,平均分;腹盆腔多脏器损伤15例。我院早期救治的35例伤后至确定性手术时间〜8小时,平均小时。治愈43例,

2、1例因严重骨盆碾压伤、失血性休克死亡;发生并发症6例(13%),肺梗塞、结肠修补处痿、低位小肠梗阻、造口黏膜坏死各1例,腹腔内脓肿2例。结论结直肠损伤诊断主要依靠术中探查,I期手术可安全用于多数病例。关键词:结直肠损伤;诊断;治疗随着严重创伤救治水平的提高,尤其是创伤体系建设进一步完善、液体复苏和抗生素应用、伤后确定性手术处理时间缩短、麻醉技术提高等,近30余年来结直肠损伤的救治水平有了明显进步,但仍存在并发症发生率高(15%〜75%)、腹膜外结直肠损伤漏诊率高、不按照循证医学证据仍过多选用转流造口手术[1]等问题,本文回顾性分析我院2000〜2008年收治的44例结直肠损伤的诊治情况

3、。临床资料1一般资料男性33例,女性11例;年龄3〜77岁,平均34岁。致伤原因:道路交通伤22例,高处坠落伤11例,刀刺伤5例,肠镜检查损伤3例,直肠支架植入导致乙状结肠穿孔1例,其他损伤2例。钝性伤27例,穿透伤13例,医源性损伤4例。伤后直接送至我院35例,其他医院外科处理后转至我院9例。2诊断和治疗伤后出现腹痛40例,便血12例,发热7例。直接送入我院的35例中,休克14例,腹膜刺激征27例,直肠指诊扪及直肠裂口者5例,4例会阴部皮肤撕脱伤可见伤口。腹腔穿刺有不凝血15例。4例摄腹部立位平片,34例行腹部64排cTo本组均行手术治疗。行修补后近端肠道造口7例,包括回肠造口4例,

4、乙状结肠造口3例,其中1例结肠脾曲刀刺伤漏诊2个月后确诊结肠脾曲痿行近端造口;损伤修补后外置3例;I期修补30例,其中4例乙状结肠修补后腹膜外外置加负压封闭引流;切除损伤肠段后I期吻合3例。结早期确诊41例,伴腹腔内出血15例,失血性休克12例。结肠及腹膜内直肠损伤38例,腹膜外直肠损伤6例;全部病例结直肠损伤AIS2005评分2〜5分,平均分。多发伤15例,ISS评分10〜43分,平均分;包括颅脑损伤6例次、血气胸8例次、四肢骨折8例次,骨盆骨折6例次,皮肤撕脱伤8例次。腹盆腔多脏器损伤15例,包括空肠损伤4例次,胰腺损伤3例次,脾破裂5例次,膀胱破裂3例次,阴道撕裂伤3例次。延误诊

5、断3例,其中1例外院肠镜检查后逐渐腹痛,颈部有皮下气肿,发热1天后转入,术中诊断为乙状结肠系膜缘穿孔;1例院外安置直肠吻合口支架后持续腹痛,低度发热,7天后转入我院确诊为乙状结肠穿孔;1例外院转运来的患者结肠脾曲刀刺伤后7天转入我院,持续发热,2个月后伤口流出粪便确诊。直接送至我院患者伤后至确定性手术时间为〜8小时,平均小时。其他损伤的手术包括颅内血肿清除术2例,胸腔闭式引流术4例,空肠修补4例,胰腺尾部切除2例,脾切除5例,膀胱修补3例,骨盆外固定架固定3例,四肢骨折内外固定8例。治愈43例,1例因严重骨盆碾压伤、失血性休克死亡;7例造口,6例3〜6个月后还纳,1例拒绝还纳,其中1例

6、结肠脾曲刀刺伤漏诊15天后发生肺梗塞,经溶栓、抗凝等治疗治愈;3例外置有1例转为造口,2例10天后还纳;33例I期手术者发生并发症5例(15%),1例7天后发生结肠修补处痿,经近端回肠去功能性造口治愈;低位小肠梗阻、造口黏膜坏死各1例,经非手术治疗治愈;腹腔内脓肿2例,经非手术治疗治愈。讨论结直肠损伤尚无公认的分类方法,现多结合致伤机制和后果分为钝性伤和穿透伤。钝性伤指壁层腹膜完整的结直肠损伤,本组27例,主要包括交通事故伤和坠落伤。穿透伤指壁层腹膜破裂的结直肠损伤,本组13例,主要包括火器伤、刀刺伤和坠落后铁钎戳伤等。另4例为医源性损伤。AIS2005是结直肠等脏器损伤公认的解剖评分

7、方法,结直肠损伤评分2~5分,其中结肠损伤最高为4分,指结肠广泛撕脱伤,伴组织缺损、横断或血供障碍;直肠同样情况则为5分,主要因为伴随损伤更严重,可导致永久性造口,处理更为困难等。本组AIS评分平均分,1例直肠下段、肛管毁损伤及会阴皮肤撕脱伤为5分。1诊断结直肠损伤绝大多数在剖腹术中发现,有时仍有一定困难[2]。主要应注意:(1)正确把握剖腹探查指征。由于结肠内容物对腹膜无剧烈化学刺激,扩散慢,故早期症状局限而隐蔽;至腹腔或严重腹膜后感染岀现时

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