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时间:2018-11-19
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1、特发性脊柱侧凸的临床分型及融合策略【关键词】脊柱侧凸特发性脊柱侧凸(idiopathicscoliosis,IS)是一种原因不明、累及脊柱的三维畸形,具有多种不同表现类型。分型不同,其治疗方法也完全不同。错误的分型常导致错误的手术策略,引起患者术后躯干失平衡、畸形加重,甚至产生新的畸形。近年来,随着脊柱内固定系统的改良以及手术操作技术的进步,IS的治疗效果已经得到很大的提高,然而合理、有效的分型系统仍然是争论的焦点。本文拟对与IS手术密切相关的3种分型方法及相应的治疗策略加以综述。1King分型1983年,King〔1〕总结应用Harrington
2、系统治疗405例IS患者的经验,提出King分型,并首次将分型和融合范围的选择结合起来,对IS的手术治疗具有划时代的意义。依据顶椎位置、侧凸部位、大小和柔韧性,结合详细的体检将侧凸分为5型。Ⅰ型:“S”形双弯,胸弯和腰弯均越过骶骨中线,腰弯大于胸弯,侧方弯曲像显示腰弯柔韧性小,柔韧指数(反向弯曲后腰弯的矫正率减去胸弯的矫正率)为负值。临床检查可见腰椎旋转引起的剃刀背较胸椎明显。另一种情况是胸弯虽大于腰弯,但腰弯柔韧性差。建议融合胸弯和腰弯至稳定椎,通常为L4。满足以下条件可融合至稳定椎上一个椎体:该椎旋转度≤Ⅰ度且倾斜<30°、稳定椎倾斜<20°;
3、顶椎的椎间盘不应在L1、2间盘的远端;站立位片上L3、4椎间隙对称或向腰骶弯的凸侧张开;侧方弯曲像上L3椎体位于骶骨中线上〔2〕。Ⅱ型:“S”形双弯,胸弯和腰弯均越过骶骨中线,胸弯大于腰弯,腰弯柔韧性好,柔韧指数为正值。临床检查可见胸椎旋转引起的剃刀背较腰椎明显。建议选择性融合胸弯至稳定椎。Ⅲ型:单纯胸弯,腰弯未越过骶骨中线且为非结构性,站立位像一般无腰椎旋转。临床检查可见胸椎旋转引起的剃刀背明显,腰椎剃刀背很少见。建议融合胸弯至稳定椎或上一个椎体。Ⅳ型:单纯长胸弯,延伸至下腰椎,仅L5平衡中立在骶椎上,L4倾斜入主弯内。建议融合胸弯至L4,如满足
4、Lenke等〔2〕描述的标准,可融合至L3;Ⅴ型:结构性双胸弯,T1向上胸弯的凹侧或下胸弯的凸侧倾斜。建议融合双弯,下端至稳定椎。King分型提出后迅速在世界范围内得到了广泛应用,并逐渐成为IS分型的金标准。但分型未将胸腰弯、腰弯和三弯包括在内,没有考虑到矢状面和轴状面的畸形。分型一致性也较差,不利于各种治疗方法的比较研究〔3〕。由于腰弯柔韧性本身较胸弯好,即使是腰弯大于胸弯,其柔韧性也可能超过胸弯。因此,二者角度接近时不易区分Ⅰ型和Ⅱ型侧凸。其次,当腰弯顶点位于骶骨中线附近时,难以判定其是否真正越过骶骨中线,导致判读Ⅱ型和Ⅲ型侧凸存在较大争议。另
5、外,上胸弯的判定则是影响KingⅤ型侧凸一致性的主要原因〔3〕。目前的研究认为T1正性倾斜与肩部抬高无相关性。邱勇〔4〕提出需综合影像学和外观评估判定上胸弯,即使在T1水平或负性倾斜、双肩水平或右肩抬高时也不能排除结构性上胸弯的存在。80年代后期,随着多钩及椎弓根内固定系统的应用,King分型用于指导三维矫形时,逐渐暴露出它的缺陷。尤其是应用CD系统对Ⅱ型侧凸行选择性胸椎融合,术后躯干失平衡和腰弯失代偿的发生率可高达34%〔5〕。Brid等〔6〕将KingⅡ型侧凸分为A、B两个亚型,提出Ⅱ型侧凸选择性胸弯融合的依据。ⅡA型应满足下述标准中的3条或以
6、上,反之为ⅡB型:(1)腰弯<35°;(2)侧方弯曲像腰弯矫正率>70%;(3)腰弯的顶椎与骶骨中线接触;(4)腰骶段侧弯≤12°。ⅡA型可行选择性融合,ⅡB型侧凸需融合腰弯,下钩应为加压钩且放置到水平椎或椎间盘的下一个节段。李明等〔7〕参考应用上述分型矫正Ⅱ型侧凸取得良好效果。Lenke等〔8〕则用比率来预测术后腰弯失代偿的可能性,认为满足下述标准术后失代偿的危险性很小:(1)顶椎椎体偏移比值(胸弯顶椎中点至C7铅垂线的距离与腰弯顶椎中点至骶骨中央线的距离比值)>1.2∶1;(2)站立位正位像上,胸弯度数与腰弯度数比值>1.2∶1;(3)胸弯与腰
7、弯的顶椎旋转度比值>1.0∶1。但这些补充分型尚缺乏大规模临床验证,临床应用中不仅要考虑主弯的矫正,还应综合考虑腰弯代偿能力、有无胸腰段交界性后凸及脊柱生长潜能等因素。2Lenke分型针对King分型的不足,2001年Lenke等提出了一种新的二维分型方法〔9〕(图1)。分型包括侧凸类型(1~6)、腰弯修正型(A、B、C)和矢状面胸弯修正型(-、N、+)3个组成部分(图1)。依照脊柱侧凸研究协会(scoliosisresearchsociety,SRS)的定义,在冠状面以顶点的位置命名侧凸类型:胸弯,顶点位于T2椎体到T11、12椎间盘;胸腰弯,顶
8、点位于T12椎体上缘到L1椎体下缘;腰弯,顶点位于L1、2椎间盘到L4椎体下缘。Cobbs角最大的侧弯被认为是主侧弯。次
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