特发性脊柱侧凸分型系统.pdf

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1、第七章特发性脊柱侧凸分型系统中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院骨科邱贵兴当今是各种疾病分型、分期以及分级的时代，其最终目的是精确分析疾病和预测疾病的自然病程和治疗结果等。对于特发性脊柱侧凸（idiopathicscoliosis）而言，分型的意义更为重要。首先，分型可以作为一种教学工具；其次，在学术交流中，学者们可以用它比较同一种类型侧弯的不同治疗方法；最后，手术治疗，包括手术入路的选择以及融合范围的选择等，选择的正确与否取决于正确分析特发性脊柱侧凸的各种畸形，而分型系统的建立是对这种分析的归纳与总结，在临床结果上具有非常重要的意义。长期以来，国内外学者在特发性脊

2、柱侧凸分型方面做了大量工作，本章通过回顾分析这些分型的优缺点，从而展望未来的分型发展趋势。第一节早期分型系统1905年，Schulthess首次提出了特发性脊柱侧凸的临床分型，分别为：①颈胸弯；②胸弯；③胸腰弯；④腰弯；⑤双主弯。这一分型在很长的时期内得到大家的广泛应用。随后，James，Moe等人将这一分型扩展到5～9型。Travaglini则将多主弯进行了分类，发现最多者可以有五主弯，其中三主弯占总数的3.8％，四主弯占0.8％，五主弯仅占0.04％。Winter和Lonstein将特发性脊柱侧凸分为7型：①单主胸弯；②单胸腰弯；③单腰弯；④双胸弯；⑤胸弯和腰弯；⑥胸

3、弯和胸腰弯；⑦多弯包括3个或以上的弯曲，同时发现不存在颈胸弯。以上分型仅根据侧弯的形态来划分，并未与手术治疗的选择结合起来。第二节King分型系统自20世纪初应用脊柱后融合方法治疗脊柱侧凸畸形以来，关于如何准确地选择融合范围存在诸多争鸣，各种融合方法各具特点，却又难以相互替代。然而，多数作者认为胸弯的选择性融合应包含胸弯内所有椎体。对于胸段和腰段双侧凸的脊柱畸形，许多脊柱外科医生曾倡导标准的T4～L4融合。其中，Harrington认为，如果端椎在稳定区内，融合范围应从上端椎上一椎体至下端椎下2个椎体，他提出稳定区（stablezone）概念，将其定义为垂直于骶骨并通过两

4、侧L5～S1关节的两条平行线内的区域。他认为这一概念对于建立稳定而平衡的脊柱非常重要。Moe则强调准确测量弯曲度数、分析椎体旋转程度以及预测侧弯柔韧度等，并且倡导在上述基础上选择融合范围，应从上中立椎至下中立椎。1983年，King等回顾分析了405例特发性胸椎侧凸患者资料，并依据其部位、顶椎、侧弯严重程度、柔韧度和代偿弯曲等将特发性脊柱侧凸归纳为5类。目前这一分类标准已成为特发性脊柱侧凸治疗与研究的金标准。在此，首先复习King在其原文中所提及的治疗原则、分型以及选择性融合原则。一、治疗原则King认为，尽管随着第3代脊柱侧凸矫形系统的研制，节段性内固定系统如CD、US

5、S、TSRH等相继推出，但是脊柱侧凸本身并未改变，脊柱侧凸的治疗原则不变：①矫正畸形（togaincorrection）；②获得稳定（toachievestability）；③维持平衡（tomaintainbalance）；④尽可能减少融合范围（tofuseasfewsegmentsaspossible）。67二、King分型Ⅰ型：胸弯和腰弯都越过中线的S形侧弯；站立位像上，腰弯大于胸弯；柔韧度指数为负数（若站立位像上胸弯大于腰弯，但侧方弯曲像上胸弯更柔软，也是Ⅰ型）。Ⅱ型：胸弯和腰弯都越过中线的S形侧弯；胸弯大于腰弯；柔韧度指数大于0。Ⅲ型：为胸弯，其代偿腰弯不越过中线

6、。Ⅳ型：为长胸弯，L5被骶骨中心垂线平分，但L4倾斜入长胸弯之中。Ⅴ型：双胸弯；T1倾向上胸弯凹侧；在侧屈像，上胸弯为结构性弯曲。三、King分型融合原则King等的研究资料明确地证实了Moe理论，即选择性融合胸椎侧弯对Ⅱ型侧弯病人可以产生良好的效果。Moe认为，固定至中立椎将产生一平衡的脊柱。King等详尽分析了特发性脊柱侧凸的手术治疗，阐述了下融合椎在骶骨上的平衡与椎体的旋转在治疗中的重要性，并且提出了稳定椎的概念及理论。稳定椎是骨盆水平后，CSVL通过并平分的距头侧最近的椎体。King采用此理论并应用Harrington撑开技术成功治疗了405例特发性脊柱侧凸。他发

7、现，如融合水平向远端超出稳定椎，腰椎侧弯将加重，导致脊柱平衡的丧失，并且使有价值的运动节段丢失，如果需要二次手术时，将不可避免地融合到L4；如融合水平在稳定椎近侧椎体，术前胸弯将扩展几个节段，产生附加（adding-on）现象，但是多数情况下脊柱仍然是平衡稳定的，而且不需要手术，只有少数情况下才须行翻修术。资料表明，根据King-Moe选择性融合理论，第2代内固定(Luque,Wisconsin,Harrington加椎板下钢丝)能取得良好的效果。King分型融合原则如下：Ⅰ型：融合胸弯和腰弯，但不能低于第四腰椎。Ⅱ型：选择性