保乳术后调强放疗和部分乳腺照射论文

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1、保乳术后调强放疗和部分乳腺照射论文【关键词】保乳术调强放疗部分乳腺照射保留乳房治疗作为早期乳腺癌重要的治疗选择手段已经获得了广泛的共识。近年来，随着乳腺癌患者对治疗后生活质量要求的不断提高，放疗技术进展更多地着眼于改善乳房长期的美观效果、降低心肺等重要器官的放射损伤。临床上在开展的三维适形和调强放疗技术，具有靶区剂量更均匀、心肺损伤更少等剂量学优点，正在逐步取代传统的简单的二维治疗。在选择性患者中以“部分乳腺照射”来代替全乳放疗，也是近年来挑战传统放疗模式的重要趋势。1保乳术后放射治疗的意义乳腺癌的治疗理念在手术、放疗、化疗、内分泌治

2、疗、靶向治疗等各领域都发生着不断的变化。对于Ⅰ、Ⅱ期的早期乳腺癌患者来说，功能和美观效果更好的保乳治疗已成为标准的治疗方式。6个世界范围大型的前瞻性随机对照试验显示，在长达6～18年的研究提示对于早期乳腺癌.freel，外切野在腋中或腋后线，内切野要看是否照射内乳淋巴结而定。切线野的宽度要求足以包括全部乳腺组织和小部分的肺组织，受照射的肺组织以射野中心轴处肺组织厚度（CLD）2～3cm为宜。文献报道CLD在1～3cm者，有症状的放射性肺炎发生率＜2%，CLD＞4cm时10%［6］。由于胸廓前后径上部小、下部大，切线野的射野底边与胸廓走

3、向不平行，肺组织在照射野的下部分相对较多，可通过调整小机头角度使射野底边与胸廓走形平行或患者使用专用的乳腺托架来解决这一问题。切线野照射以4～6MVX线较好，使用再高的能量在接近乳房皮肤的浅表组织容易产生低剂量区，对治疗不利。由于乳腺和胸廓存在特殊的几何形状，尤其是乳腺外形复杂，走行陡峭，尤其是大乳房和乳房明显下垂的患者，即使应用常规的切线野加楔形板技术也仍然存在整个靶区的剂量分布不均匀性和部分心肺剂量过高的问题，剂量分布的不均匀性直接会影响美观效果。2.2全乳的适形调强放疗2.2.1适形调强放疗的概念三维适形放射治疗（3DCRT）是

4、对传统治疗技术的改进。适形放疗的定义是使放射线束照射的体积（靶区）完全符合所规定的计划靶区。射线可从不同的角度射入肿瘤，目的是避开肿瘤周围的正常组织，使正常组织减少损伤，但三维适形放疗治疗的肿瘤靶区内部剂量并不均匀。调强放射治疗（IMRT）是三维适形放射治疗（3DCRT）的进一步发展，其目的是通过调整每个射野内的强度来进一步改善剂量分布［7～9］。调强放疗（IMRT）这种新治疗技术的出现是由于计算机治疗计划优化和计算机控制的使用多叶准直器（MLC）实施放疗的发展，它是放疗历史上最重大的技术进步之一，全世界的放疗部门都在尝试或计划将这一

5、新技术应用于临床。调强放疗的定义是用强度不同的射线束，从不同的角度照射肿瘤的靶区，靶区内可达到高剂量而且剂量分布均匀。IMRT的治疗需要把整个靶区划分为小的照射野，利用多叶光栅或者是动态MLC，进行治疗计划的逆向设计，即根据靶区对剂量的需要和要求，决定入射线束的强度。2.2.2乳腺调强放疗的具体应用及临床要求调强放疗的主要步骤：（1）固定及CT模拟机扫描：患者仰卧位躺于乳腺癌放疗特制托架上，保持患侧上肢外展90°上举的治疗体位。大孔径ＣＴ模拟机平静呼吸下行ＣＴ扫描，扫描范围包括整个乳腺并在上下界至少外放３cm，以包括全部邻近的正常组织

6、器官如肺、心脏、肝脏、对侧乳腺等，扫描层厚５mm。（2）ＣＴ图像通过专用的网络传输到三维放疗计划系统后进行乳腺放疗靶区和正常组织范围的勾画：IMRT治疗中一个重要的步骤就是勾画靶区和正常组织，因为优化治疗计划系统（TPS）时就是要使靶区得到射线束的治疗，避免照射到正常组织。要使靶区内剂量均匀，减少危险器官的受量。靶区的边缘如不规则，可能会增加危险器官受照射的剂量。勾画靶区时尽量用3D-TPS，力争准确。确定乳腺的边界并不容易。靶区的确定是IMRT技术的最根本的影响因素，决定了随后治疗计划和治疗实施验证的准确性。临床确定边界：上界常到锁

7、骨头上，下界为皱褶下2cm，内到胸骨中线，外侧到腋中线。全乳的临床靶区范围（ＣＴＶ）定义为完整的乳腺组织、胸肌间淋巴结、乳房下的胸壁淋巴结引流区［10］。临床靶区的前界取在皮肤表面下０.５cm，计划靶体积（PTV）需在临床靶区ＣＴＶ的基础上，内界和外后界各扩大０.７cm。前界仍在皮下０.５cm，上下界各扩大２cm，后界扩大0.7cm，但除外肺组织。把冠状动脉、心脏（左侧患者）、同侧和对侧的肺组织、对侧乳腺、肝脏（右侧）为患者的危险器官。（3）IMRT的逆向计划与治疗：逆向的治疗计划设计是IMRT的核心工作之一。逆向的设计首先要求确定精

8、确的靶区，确定靶区内正常组织的轮廓、边界，设定目标函数。然后根据目标靶区内剂量分布均匀性的要求，计算进入靶区射线束应具有的强度以及在靶区内射线强度的变化。由于乳房形状不规则，特别是上下轮廓的走形陡峭，乳腺上下部、内外侧入