保乳术后调强放疗和部分乳腺照射

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1、保乳术后调强放疗和部分乳腺照射【关键词】保乳术调强放疗部分乳腺照射保留乳房治疗作为早期乳腺癌重要的治疗选择手段已经获得了广泛的共识。近年来，随着乳腺癌患者对治疗后生活质量要求的不断提高，放疗技术进展更多地着眼于改善乳房长期的美观效果、降低心肺等重要器官的放射损伤。临床上在开展的三维适形和调强放疗技术，具有靶区剂量更均匀、心肺损伤更少等剂量学优点，正在逐步取代传统的简单的二维治疗。在选择性患者中以“部分乳腺照射”来代替全乳放疗，也是近年来挑战传统放疗模式的重要趋势。1保乳术后放射治疗的意义乳腺癌的治疗理念在手术、放疗、化疗、内分泌治疗、靶向治疗等各领域都发生着不断

2、的变化。对于Ⅰ、Ⅱ期的早期乳腺癌患者来说，功能和美观效果更好的保乳治疗已成为标准的治疗方式。6个世界范围大型的前瞻性随机对照试验显示，在长达6～18年的研究提示对于早期乳腺癌，保乳治疗和根治性手术有着相似的治疗效果和生存率［1～3］。保乳手术后的放射治疗不但能提高肿瘤的局部控制率，也能提高患者的生存率，因此被认为是必要的［4］。保乳术后放疗中最早应用而且疗效肯定的是全乳放疗加局部瘤床加量，近年来全乳加速放疗和加速部分乳腺照射研究也正在逐步开展。2保乳术后的全乳腺放疗保乳术后需要全乳腺放射治疗的理论依据为：手术切除了原大体肿瘤，但原发灶局部可能有残留的亚临床病灶，

3、同时乳腺内的其他部位也可能存在多中心的亚临床病灶，手术难以全部切除。全乳腺放疗使得乳腺内其他部位多中心的亚临床病灶得以杀灭，而瘤床局部高剂量主要为了控制术后局部瘤床可能残留的亚临床病灶［5］。目前乳腺癌保乳术后常用的放射治疗为，全乳腺放疗总量45～50Gy,一次1.8～2.0Gy，局部瘤床再加量10～16Gy。对于腋窝淋巴结转移≥４个时，锁骨上区予照射50Gy。目前全乳腺照射技术有传统的切线野技术、适形调强治疗技术。2.1常规的切线野放疗技术保乳术后应用切线野治疗乳腺癌已有多年，该技术具有较高的局部控制率，较低的心脏、肺并发症发生率，大部分患者具有良好的美观效果

4、。在切线野治疗时，常应用楔形板和肺不均匀性校正来减少剂量分布的不均匀性。早期乳腺癌保乳术后需要照射完整的乳腺。切线野照射的范围：上界一般在锁骨头下缘水平，下界在乳房皱褶下2cm，外切野在腋中或腋后线，内切野要看是否照射内乳淋巴结而定。切线野的宽度要求足以包括全部乳腺组织和小部分的肺组织，受照射的肺组织以射野中心轴处肺组织厚度（CLD）2～3cm为宜。3.2乳腺部分照射患者的选择部分乳腺照射技术目前主要适用于早期乳腺癌的患者，尤其是年龄较大的早期乳腺癌患者。如：美国近距离治疗协会（AmericanBrachytherypySocietyABS）的患者选择标准为：患

5、者年龄≥45岁、仅限浸润性导管癌、肿瘤≤3cm、手术切缘阴性、腋下淋巴结阴性。美国乳腺外科医师协会（theAmericanSocietyofBreastSurgeonsASBS）患者的选择标准与ABS十分相似，具体为：患者年龄≥50岁、浸润性导管癌或导管内原位癌、肿瘤≤2cm、手术切除边界阴性、腋下淋巴结阴性。3.3部分乳腺照射的方法及应用评价APBI的方法目前主要可分为：组织插植、腔内照射、外照射、术中放疗。3.3.1组织插植组织插植是乳腺部分照射中应用较早和技术相对比较成熟的方法，目前已有多个长期的临床观察结果［16、17］。最近Vicini等报道了包含使用

6、低剂量率及高剂量率在内的199个患者的随访结果，5年局部复发率为1.2％，良好以上的美观效果占98%［18］。组织插植需根据患者的肿瘤情况在乳腺上插入多根导管，由于学习和操作过程相对比较复杂，因此影响了其在临床大范围的应用和推广。3.3.2腔内放疗2002年5月美国FDA批准了的应用。由于它使用方便，虽历史不长，但应用发展很快。KEisch等报道了Mammosite治疗的43例患者，在得到较好局部控制的情况下获得了88％患者“良好”以上的美观效果，未观察到严重并发症发生［19］。由于使用历史和时间不长，大样本的数据尚有待更长的时间观察和病例积累。3.3.3术中放

7、疗(IORT)术中放疗是利用肿块切除手术瘤床暴露时，应用电子线对瘤床实行一次性大剂量照射。Veronesi等基于他们的Ⅰ/Ⅱ期临床研究，使用3－9MeV电子线一次性照射17～19或21Gy的剂量。目前已有关于使用全乳腺放疗与一次性剂量21Gy瘤床术中放疗（IORT）前瞻性的Ⅲ期临床研究开始［20］。3.3.4外照射利用适形调强技术对局部瘤床区域进行适形调强放疗的方法。与近距离放疗相比，外照射具有无创伤和患者易于接受、医师学习过程相对简单等优点。与近距离放疗相比，外照射使靶区剂量分布较均一，但正常组织肺、心脏、对侧乳腺等则会受到一定剂量的照射。按照ICRU报告，乳

8、腺癌术后（肿块切除）已不