前路减压融合结合前路或后路固定治疗严重的胸腰椎爆裂性骨折

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1、前路减压融合结合前路或后路固定治疗严重的胸腰椎爆裂性骨折作者：元虎，郑光彬，陈继良，黄雄延，金明【摘要】［目的］评价经前路减压融合结合前路或后路固定治疗严重的胸腰椎爆裂性骨折的临床疗效，探讨在不同条件下其适应证的选择。［方法］采用爆裂性骨折的Denis分类，对28例严重的胸腰椎爆裂性骨折患者实施经前路减压融合结合前路或后路固定进行治疗。28例患者中单一节段椎体骨折为25例，2个相邻段椎体骨折为2例，隔1个椎体发生2个节段椎体骨折为1例，椎体的破坏程度采用McCormack的LSC评分。［结果］26例获得随访，病人术后疼痛均明显缓解(VAS

2、评分改善)，椎体高度和形态得到明显恢复(Cobb′s角平均改善14.5°)。经术后平均21.5个月随访，疼痛均消失，椎体间支撑植骨愈合好，无Cobb′s角加大，未发现明显并发症。［结论］经前路减压融合结合前路或后路固定术能即时增加脊柱前柱的抗压稳定性，减压充分，在椎体间支撑植骨的同时结合各种内固定，使患者早期活动，是治疗严重胸腰椎爆裂性骨折的有效方法。【关键词】胸腰椎爆裂性骨折；前路融合；固定　　胸腰椎爆裂性骨折是骨科临床比较常见的疾病，而其中严重的胸腰椎爆裂性骨折，对其治疗方法多种多样。自2003年3月以来，笔者根据患者的具体情况采用经

3、前路减压融合结合前路或后路固定术治疗此类骨折获得了良好的效果。　　1临床资料　　1.1一般资料　　采用爆裂性骨折的Denis分类，男17例，女11例，年龄22～58岁，平均35岁，其中A型5例，B型15例，C型3例，D型2例，E型3例。受伤至手术间隔时间2～10d，平均5d。仅有5例无脊髓或神经根压迫症状，CT示椎体后壁不完整并有碎骨块压迫硬膜囊，椎管变窄40％～100％。MRI显示伤椎上或下椎间盘变性及破裂。经X线片判定均有脊柱后凸畸形；术前Cobb′s角11°～37°，平均28°。术前伤椎前缘压缩40％～80％，平均60％；后缘压缩1

4、0％～45％，平均20.5％。McCormack的LSC评分［1］：6分4例，7分6例，8分11例，9分7例。25例单一损伤椎体：T126例，L18例，L26例，L33例，L42例；2个相邻段椎体：T12，L12例，隔1个椎体发生骨折的2个阶段椎体：T12，L21例。　　1.2手术方法　　患者气管内全麻，取右侧卧位，右腿15°屈髋、屈膝，左腿伸直并用软垫进行固定。取左侧肾切口，采用胸腹膜外入路，必要时将T10～12肋后段切除，从侧方暴露伤椎及相邻的上下椎体。分离并结扎椎体侧方的节段血管，用各种骨刀、刮匙、髓核钳，切除伤椎术侧的椎弓根，暴露

5、椎管及椎体后缘。切除椎体后2／3直至对侧椎弓根处，并清除突入椎管内的碎骨块和椎间盘组织，将伤椎上下相邻的椎间盘摘除，切除软骨板，暴露椎体终板。取大小合适的三面为皮质骨的自体髂骨块，植入伤椎相邻上下椎体终板之间，达到撑开复位(后柱骨折也达到满意复位)，骨块距椎体后缘5～8mm，同时在髂骨块前方植入取出的椎体骨和肋骨(图1)。然后用kaneda(17例)或Zplate(9例)前路固定。L4爆裂性骨折2例，均采用后路椎弓根钉系统固定(前后联合切口)。生理盐水冲洗后放置负压引流管，原位缝合固定膈肌脚，逐层闭合切口。术中使用血液回收机回收血。　　

6、图1a术前CT（略）　　图1b术后CT（略）　　1.3术后处理　　术后常规静点甘露醇、甲基强的松龙3d，术后患者卧床2周后支具保护下坐起或下床活动，4～6个月后去支具。术后平均随访21.5个月，所有病例均采用X线片及CT评价。采用Cobb′s角的矫正度及矫正损失评价术后效果。　　2结果　　本组病例手术时间180～330min，平均210min。术中失血600～1500ml，平均950ml。术中使用血液回收机平均回收血800ml。有1例术中出现胸膜破裂，膨肺时予以缝合，虽有少量气体残留但没有放置胸腔闭式引流，自行吸收。术后出现左大腿外侧感觉

7、过敏5例，但术后3～4周均消失。没有出现感染、神经损伤等并发症。术后26例获得随访，随访时间12～37个月，平均21.5个月。术后X线片和CT复查，未见内固定器松动、断裂，植骨块融合良好，未见明显塌陷，脊柱生理弧度维持良好，无后凸畸形复发，26例病人术后疼痛均明显缓解，VAS评分由术前平均11分到术后平均2分，术后Cobb′s角平均为5.9°。伴有神经功能损害的病例均有不同程度的提高。Frankel分级A级5例中，仅有1例无明显恢复，其余4例有1～2级的提高。Frankel分级B级8例有2～3级的提高。Frankel分级C级7例恢复到D级

8、1例；恢复到E级6例。Frankel分级D级3例均恢复到E级。Frankel分级平均提高1.9级。　　3典型病例　　3.1病例1　　患者，男，53岁，L4椎爆裂性骨折。入院时X线测量局部后弯角