消化道大出血的鉴别诊断和处理原则

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1、消化道大出血鉴别诊断和处理原则上消化道与下消化道解剖学概念:以屈氏韧带为界将食道、胃、十二指肠称为上消化道；小肠、大肠及肛管称为下消化道。外科学概念：以屈氏韧带下50cm为界将食道、胃、十二指肠及空肠上段称为上消化道；其余小肠、大肠及肛管称为下消化道。一、上消化道大出血在成人如果一次出血量在800ml以上，占循环血量的20%，出现休克体征者称为大出血。消化道出血的临床表现：呕血或黑便。1.病因不同的国家及地区引起上消化道大出血原因有所差异，我国主要为以下5种常见原因1.胃十二指肠溃疡2.门静脉高

2、压症3.出血性胃炎/糜烂性胃炎/应激性溃疡4.胃癌5.胆道出血6.其他少见疾病1.胃十二指肠球部溃疡：占50%，其中3/4是十二指肠潰疡，多为慢性潰疡，一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯。出血的严重程度取决于被腐蚀的血管：静脉出血较为缓慢；动脉出血则呈搏动性喷射。如在潰疡基底看到出血的血管，常预示出血不易自止或易反复发作。2.门静脉高压症约占25%，是危及生命的上消化道大出血最常见的病因。食道下段和胃底曲张静脉破裂出血，或门脉高压性胃病出血。出血很突然，多表现为大量呕吐鲜血。3.出血性胃炎约占5%

3、，多有酗酒，服用非甾体抗炎药物如消炎痛、阿司匹林等，或肾上腺皮质激素药物史；可发生在休克、脓毒症、烧伤、大手术和中枢神经系统的损伤以后；表现为表浅的、大小不等的、多发的胃粘膜糜烂，可导致大出血。4.胃癌：约占2%~4%，癌组织缺血坏死，表面发生糜烂或潰疡，侵蚀血管引起大出血；黑便比呕血更常见；5.胆道出血：各种原因导致血管与胆道沟通，引起血液涌入胆道，再进入十二指肠，称胆道出血。最常见的病因是肝外伤，其他有肝血管瘤、肝肿瘤、肝脓肿以及胆管结石、胆道蛔虫症等引起的胆道感染等。胆道出血三联征是胆绞痛

4、、梗阻性黄疸和消化道出血。6.其他少见的外科疾病贲门粘膜撕裂综合症食管裂孔疝胃壁动脉瘤胃息肉出血2.临床分析出血时的临床表现（呕血或黑便以及血的颜色）主要取决于出血的速度和出血量，出血的部位次要。出血急、量多-----既有呕血也有便血（色均鲜红）出血不急、量不多---多表现为黑便（柏油样），较少呕血，即使有也多为棕褐色。出血部位分三个区的特点：1.食管和胃底出血：病情急,来势凶猛,一次出血量常达500—1000ml,可引起休克.临床上主要表现是呕血,单纯便血的较少.常在积极采用非手术疗法的同时,

5、短期内仍可反复呕血.2.胃和十二指肠球部出血的特点。病情较急,但一次出血量一般不超过500ml,并发休克的较少.临床上可以呕血为主,也可以便血为主.经过积极的非手术疗法多可止血,但日后可再出血.3.球部以下出血特点一般量不多,一次为200—300ml,很少引起休克.临床上表现以便血为主.采用积极的非手术疗法后,出血暂时停止,但常呈周期性发作,间隔期一般为1—2周.不同原因出血的病史特点消化性溃疡：一般既往有典型的溃疡痛病史，服用制酸腰可缓解上腹痛，或曾经内镜及吞钡造影明确证实有消化性溃疡。门静脉

6、高压症出血：有嗜酒、肝炎或血吸虫病史,或过去曾经X线检查证明有食管静脉曲张的病人消化道肿瘤：进行性食欲下降及厌食出血性胃炎：服用破坏胃粘膜屏障和损伤胃粘膜的药物，如阿司匹林等非甾体类和固醇类药物史，也易发生在严重创伤、大手术、重度感染和休克等应激状态时。体格检查特点如果发现有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等表现，多可诊断为食管、胃底曲张静脉破裂的出血。如果有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱，右上腹多有不同程度的压痛，可触及肿大的胆囊，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，多可诊断

7、为肝内胆道出血。实验室检查血常规：白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板肝功能：GPT、AKP、胆红素、白蛋白、A/G凝血功能：PT、APTT血生化：血尿素氮血尿素氮/血肌酐＞25/1提示上消化道出血辅助检查1．应用胃管或三腔管检查：诊断出血部位、判断出血速度，也有治疗作用2.X线钡餐检查：出血时不宜进行，出血停止后36~48小时进行方安全，气钡对比检查可提高诊断阳性率。3.内镜检查：早期内镜检查室大多数上消化道出血诊断的首选方法，阳性率达90%。距出血时间越短，诊断阳性率越高。4.选择性腹腔动脉或肠

8、系膜上动脉造影：对定位诊断很有意义。条件：出血速度＞0.5ml/分钟。5.核素检查：对确定胃肠道出血定性相当敏感，定位精确性有限，出血速度要求达到0.05~0.1ml/分钟。胃镜检查：食道静脉曲张出血钡造影检查食道静脉曲张胃溃疡龛影胃癌处理原则1.初期评估与处理2.病因处理1.初期评估处理：收缩压＜100mmHg，应视为严重出血的高危病人；收缩压＞100mmHg，心率＞100次/分，提示为中等程度的急性出血。收缩压和心率正常多提示轻度出血。注意：需注意患者基础血压及心率情况。抗休克治疗：置鼻胃管