消化道大出血的鉴别诊断和处理原则课件

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1、消化道大出血的鉴别诊断和处理原则河南省人民医院肝胆胰腺外科唐强2013.12.121一、概述三、下消化道大出血二、上消化道大出血2一、概述消化道大出血(massivealimentarytractbleeding)是临床常见病，随着年龄的增加，发病率也有所增加。病因：消化道出血可因消化道本身的炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等因素引起，也可因邻近器官的病变和全身性疾病累及消化道所致。3食管肝脏腹主动脉胃胆囊脾脏胰腺十二指肠结肠小肠直肠回肠阑尾口腔消化道小肠消化道是指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。回肠回盲部结肠直肠下消化道食

2、管胃十二指肠胆道空肠上消化道4上消化道出血部位指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血。5根据国内资料，引起上消化道大出血有下列五种常见的病因:二、上消化道大出血1.消化性溃疡(十二指肠和胃)：占一半，3/4十二指肠2.门脉高压（食管和胃静脉曲张）：25%3.出血性胃炎又称糜烂性胃炎或应激性溃疡：5%，术后、创伤、重症应激，药物（阿司匹林、激素等）引起。表现为表浅的、大小不等的、多发的胃粘膜糜烂，底部常有活动性出血和血块，部分病例仅见弥漫性渗血，可导致大出血。4.胃肿瘤：2-4%，癌组织缺血坏死，

3、表面发生糜烂或溃疡，侵蚀血管引起大出血。胃癌引起的上消化道大出血，黑粪症比呕血更常见。5.胆道出血：最常见的病因是胆道感染、肝外伤，其他原因有肝胆肿瘤、肝血管瘤、胆管结石压迫和手术损伤等。胆道出血的三联症是胆绞痛、梗阻性黄疽和消化道出血。6上消化道大出血的临床表现取决于出血的速度和出血量的多少，而出血的部位高低则是次要的。临床表现及分析7如果出血很急、量很多，则既有呕血，也有便血；由于血液在胃肠内停滞的时间很短，呕的血多为鲜血；由于肠蠕动过速，便血也相当鲜红。反之，出血较慢，量较少，则常出现黑粪症，较少为呕血；由于血液在胃肠道内停滞时间较长，经胃肠液的作用，呕

4、出的血多呈棕褐色，便血多呈柏油样或紫黑色。8失血量的估计对进一步处理极为重要。出血量的估计粪便隐血试验阳性每日消化道出血＞5~10ml黑粪＞50~100ml呕血250~300ml出现全身症状400~500ml周围循环衰竭，便血＞1000ml以呕血、便血的数量作为估计失血量的资料，往往不太精确。因为呕血与便血常分别混有胃内容与粪便，另一方面部分血液尚贮留在胃肠道内，仍未排出体外。因此可以根据血容量减少导致周围循环的改变，做出判断。最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现动态观察血压，心率，血色素9不同部位的出血仍有其不同特点，如能抓住这些特点，进而明确出血的部位，

5、这不仅对于诊断出血的原因有一定意义，而且在需要手术时寻找出血点也有帮助。出血部位的估计103.球部以下出血(胆道出血)，出血量一般不多，一次为200~300ml，很少引起休克，临床上表现以便血为主。采用积极的非手术疗法后，出血可暂时停止，但常呈周期性复发，间隔期一般为1~2周。上消化道大出血的部位大致可分为下列三区:1.食管或胃底出血(曲张静脉破裂)，一般很急，来势很猛，一次出血量常达500-1000ml，常可引起休克。临床主要表现是呕血，单纯便血的较少。而且，常在积极采用非手术疗法的同时，短期内仍可反复呕血。2.胃和十二指肠球部出血(溃疡、出血性胃炎、胃癌)

6、，虽也很急，但一次出血量一般不超过500ml，并发休克的较少。临床上可以呕血为主，也可以便血为主。经过积极的非手术疗法多能止血，但日后可再出血。11必须重视的是，如果只从上消化道出血时的情况来判断出血的部位和病因是不够的，还必须从病史、体检、实验室检查等各方面进行分析，从而得出正确的诊断。病史、体检、实验室检查的重要性12病史消化性溃疡病人：80%～90%都有长期规律性上腹疼痛史，并在饮食不当、精神疲劳等诱因下并发出血，出血后疼痛减轻，进食和服用制酸药可缓解上腹部疼痛，或曾经内镜或X线检查证明有胃十二指肠溃疡；肝硬化、门静脉高压症病人：常有大量嗜酒、肝炎或血吸

7、虫病史；或过去曾经X线或内镜检查有食管静脉曲张；常伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大、腹水等体征。消化道肿瘤：45岁以上慢性持续性粪便匿血试验阳性，常伴进行性体重下降和厌食；出血性胃炎：常有服用破坏胃粘膜屏障和损伤胃粘膜的药物，如阿司匹林等非甾体类和固醇类药物史，也易发生在严重创伤、大手术、重度感染和休克等应激状态时。腹痛，发热及黄疸者（疼、烧、黄）伴消化道出血时，胆道源性出血不能除外，常见于胆管结石或胆管蛔虫症。131.一般状况失血量少，在400ml以下：血容量轻度减少，可代偿，故可无自觉症状。急性失血在400ml以上：出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症

8、状；失血在1200ml以上：有晕厥、四