上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则

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1、上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则上消化道包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道。上消化道出血的主要临床表现是呕血和便血，或仅有便血。在成人，全身总血量约为体重的8％。如果一次失血超过全身总血量的20％(约800～1200ml以上)，并引起休克的症状和体征，称上消化道大出血(massivehemorrhageoftheupperalimentarytract)。上消化道大出血在临床上很常见，其病死率与病因误诊率至今仍较高，分别为10％与20％左右，必须予以重视。上消化道出血的病因多达几十种，而引起大出血并急需外科处理的，仍以下列五种为多见： (一)胃、十二指肠溃

2、疡约占40％～50％，其中3/4是十二指肠溃疡。大出血的溃疡一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯，均由于溃疡基底血管被侵蚀破裂所致，多数为动脉出血(图58-1)。特别在慢性溃疡，因伴有大量瘢痕组织，出血的动脉裂口缺乏收缩能力，往往引起不能自止的出血。年龄在50岁以上的病人，因伴有小动脉壁硬化，出血也不易自止。 在胃、十二指肠溃疡中，有两种情况需予以注意。一种是药物损伤引起的溃疡，如阿司匹林和消炎痛等有促进胃酸分泌增加和导致胃粘膜屏障损害(抑制粘液分泌，加重胃局部血管痉挛)的作用，长期应用较大剂量可引起急性溃疡形成，或使已有的溃疡活动化，导致大出血。 图58-1十二指肠球

3、部后壁溃疡出血 另一种是吻合口溃疡，胃部分切除术后或在单纯的胃空肠吻合术后，在胃和空肠吻合口附近可发生溃疡。前者发生率为1％～3％，后者可高达15％～30％。发生时间多在术后2年内，也可在手术后十余日。50％吻合口溃疡会发生出血，且可引起大出血而需手术处理。 (二)门静脉高压症约占20％。肝硬化引起门静脉高压症多伴有食管下段和胃底粘膜下层的静脉曲张。粘膜因曲张静脉而变薄，易被粗糙食物所损伤；或由于胃液反入食管，腐蚀已变薄的粘膜；同时门静脉系统内的压力又高，以致曲张静脉破裂，发生难以自止的大出血。原发性肝癌伴门静脉主干癌栓时，常引起急性门静脉高压而发生食管、胃底曲张静

4、脉破裂大出血，且预后极差。 (三)应激性溃疡(stressulcer)或急性糜烂性胃炎(acuteerosivegastritis)约占20％。近年来，其发生率已明显上升。多与休克、严重感染、严重烧伤(Curling溃疡)、严重脑外伤(Cushing溃疡)或大手术有关。在这种严重情况下，交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌儿茶酚胺增多，使胃粘膜下血管发生痉挛性收缩，组织灌流量骤减，导致胃粘膜缺血、缺氧，以致发生表浅的(不超过粘膜肌层)、边缘整齐、底部平坦的溃疡或多发的大小不等的糜烂。这类溃疡或急性糜烂位于胃的较多，位于十二指肠的较少，常导致大出血。 (四)胃癌　　由于癌组织

5、的缺血性坏死，表面发生糜烂或溃疡，侵蚀血管而引起大出血。 (五)肝内局限性慢性感染、肝肿瘤、肝外伤　　肝内局限性慢性感染可引起肝内胆小管扩张合并多发性脓肿，脓肿直接破入门静脉或肝动脉分支，以致大量血液涌入胆道，再进入十二指肠而出现呕血和便血，此称胆道出血(hemobilia)。肝癌、肝血管瘤以及外伤引起的肝实质中央破裂也能导致肝内胆道大出血。 临床分析　　对于上消化道大出血的病人，除非已处于休克中需立即抢救外，应在较短时间内，有目的、有重点地完成询问病史、体检和化验等步骤，经过分析，初步确定出血的病因和部位，从而采取及时、有效的措施。 一般说来，幽门以上的出血易致呕

6、血，幽门以下的出血易致便血。如果出血量小，血液在胃内未引起恶心、呕吐，则血液都自下排出。反之，如果出血很急、量大，幽门以下的血液反流到胃，也可引起呕血。同样，在血液颜色方面，如果出血量小，血液在胃内滞留时间较长，经胃酸充分作用而形成正铁血红素后，呕的血呈咖啡样或黑褐色。如果出血很急、量大，血液在胃内滞留时间短，呕的血则呈暗红、甚至鲜红。血向下排出时，经过肠液的作用，使血红蛋白的铁形成硫化铁，因此排出的血呈柏油样或紫黑色。但在个别病例，突然大量出血，由于肠蠕动亢进，排出的血也可呈暗红，甚至相当鲜红，以至于误认为是下消化道大出血。 概括地说，呕血还是便血以及血的颜色主要

7、取决于出血的速度和出血量的多少，而出血的部位高低是比较次要的。呕血者一般比单纯便血者的出血量大；大便次数增多而黑便稀薄者，较大便次数正常、黑便尚成形者的出血量大。有便血的病人可无呕血，但呕血者均有便血。 虽然如此，详细分析起来，不同部位的出血仍然有其不同的特点。抓住这些特点，进而明确出血的部位，不仅对于诊断出血的病因有一定意义，而且在需要手术时对寻找出血部位更有帮助。 　1．食管或胃底曲张静脉破裂引起的出血，一般很急，来势很猛，一次出血量常达500～1000ml，可引起休克。临床上主要表现是呕血，单纯便血的较少。采用积极的非手术疗法以止血，一日内仍可反复呕血。