上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则ppt课件.ppt

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1、上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则福建中医药大学附属福鼎医院外科教研室谢文熙基本概念消化道大出血：成年人急性消化道出血一次失血量达800ml以上，或约占总循环血量的20%；末梢组织灌注差；出现收缩压<100mmHg，脉率>100次/分，伴有视力模糊、头晕、手足发冷、冷汗、直立位昏厥等血流动力学不稳定表现上消化道大出血：出血点位于屈氏韧带以上的消化道大出血上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则上消化道主要范围上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则上消化道大出血的主要病因胃十二指肠溃疡约占50%门静脉高压症约占25%出血性胃炎约占5%胃癌约占2%～4%胆道出血上消化道大出血的鉴别诊断和外科

2、处理原则全身性疾病尿毒症血液病：血友病血管性疾病：过敏性紫癜结缔组织病：系统性红斑狼疮应激相关胃粘膜损伤消化性溃疡门脉高压食管静脉曲张出血性胃炎胃癌贲门黏膜撕裂综合征胃恒径动脉破裂出血胃肠间质瘤胃间质瘤临床表现呕血与黑便失血性周围循环衰竭贫血与血象变化发热氮质血症伴发症状伴腹痛：PU、胃癌伴肝脾肿大：肝硬化、肝癌伴黄疸：肝胆疾病、感染性疾病伴发热：传染性疾病、恶性肿瘤皮肤粘膜出血：急性传染性疾病、血液疾病重点关注出血速度和量出血是否停止？是否上消化道出血？估计失血量大便隐血–5~10ml/24h黑便–50~100ml/24h呕血–胃内积血250~300ml中枢神经症状–>500ml低血容量

3、休克–短期内出血>1000ml上消化道出血危险程度分级ClassIClassIIClassIIIClassIV失血量ml≤750750~15001500~2000＞2000失血%≤1515~3030~40＞40脉率bpm≤100＞100＞120＞140血压正常正常下降下降CNS症状轻度焦虑中度焦虑焦虑/意识模糊意识模糊/嗜睡提示危重的临床征象心动过速>100bpm收缩压≤90mmHg体位性低血压：体位变化时收缩压下降≥15mmHg或脉率加快≥10bpm四肢厥冷晕厥进行性/活跃地呕血枣红便出血持续的判断心率减缓后又复增快、血压下降反复呕血或黑便增多、稀薄便虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现

4、未见明显改善红细胞计数、血红蛋白等持续下降，网织细胞计数持续升高补液量足够与尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高再出血几率的判断出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动脉硬化者,再出血可能性大上、下消化道出血鉴别1、下消化道出血—罕见呕血2、小量上消化道出血可以不呕血3、上消化道大出血可以呕血，也可以便血4、呕吐咖啡色血—RBC经胃酸作用后变成“正铁血红素”5、“柏油样”—HB经肠道的硫化物作用形成“硫化铁”大出血？出血性状与部位症状上消化道下消化道呕血Hematemesis几乎肯定是罕

5、见黑便Melena很可能有可能便血Hematochezia有可能很可能便中带血丝Blood-streakstool罕见几乎肯定是大便隐血Occultbloodstool有可能有可能诊断与鉴别诊断出血情况病史体检实验室检查食管胃底出血曲张静脉破裂出血来势凶猛、一次出血量常达500~1000ml常引起休克呕血为主，单纯便血少见非手术治疗过程中可再度出血胃十二指肠球部出血溃疡、出血性胃炎、胃癌出血一次出血量一般不超过500ml并发休克较少呕血为主，也可便血为主积极非手术治疗多能止血，但日后可再出血球部以下出血胆道出血出血量不多，约200~300ml很少引起休克便血为主周期性复发，间隔期1~2周病

6、史特点消化性溃疡进食和服用制酸剂可缓解腹痛节律性上腹痛/夜间痛门脉高压大量嗜酒、肝炎或血吸虫病史出血性胃炎服用损害胃粘膜药物严重应激/创伤/大手术/重度感染/休克胃癌进行性体重下降和厌食胆道出血腹痛、发热、黄疸Chacot三联症体检要点一般情况出血量估计鼻咽部检查出血是否源于上消化道门脉高压特殊体征肝脾肿大肝掌/蜘蛛痣腹壁皮下静脉曲张腹水胃癌特殊体征上腹肿块远处转移胆道感染特殊体征腹部压痛黄疸蜘蛛痣肝掌腹壁皮下静脉曲张CaputMedusae实验室检查与影像学表现血常规、肝肾功能、血氨、凝血功能胃镜X线钡餐检查选择性动脉造影放射性核素扫描检查B超、CT检查血液生化的变化1小时后血

7、小板计数升高2~5小时白细胞计数增多数小时后尿素氮升高氮质血症凝血功能异常胃镜兼具诊断/治疗双重作用最可靠最有效应在出血后24~48小时内进行禁忌血流动力学不稳定严重心功能失代偿急性心肌梗塞脏器穿孔24h内阳性率可达95%不容易再出血溃疡底部黑斑10%机会再出血溃疡内含血块22%机会再出血溃疡底部血管可见43%机会再出血溃疡活动性出血55%机会再出血门脉高压食管静脉曲张门脉高压性胃病胃癌胆道出血EST术后出血X线钡餐