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《消化道大出血的鉴别诊断与外科处理原则》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。
1、消化道大出血的鉴别诊断 与外科处理原则外科教研室上消化道与下消化道解剖学概念:以屈氏韧带为界将食道、胃、十二指肠称为上消化道；小肠、大肠及肛管称为下消化道。外科学概念：以屈氏韧带下50cm为界将食道、胃、十二指肠及空肠上段称为上消化道；其余小肠、大肠及肛管称为下消化道。部位与范围概述上消化道出血是指屈氏纫带以上包括食管、胃、十二指肠及胆道等消化道的出血，主要临床表现为呕血和黑便。在成人如果一次出血量在800ml以上，占循环血量的20%，出现休克体征者称为大出血。本病属中医学的“吐血”、“便血”等范畴。西医病因胃溃疡十二指肠溃疡消化道肿瘤胆道出血急性胃粘膜病变门
2、脉高压症血管畸形胃十二指肠潰疡占50%，其中3/4是十二指肠潰疡，多为慢性潰疡，一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯。出血的严重程度取决于被腐蚀的血管：静脉出血较为缓慢；动脉出血则呈搏动性喷射。如在潰疡基底看到出血的血管，常预示出血不易自止或易反复发作。球部溃疡胃角溃疡胃溃疡溃疡腐蚀血管球部对吻性溃疡门静脉高压症约占25%，是危及生命的上消化道大出血最常见的病因。食管、胃底的粘膜因静脉曲张而变薄，易被粗糙食物损伤，也易被反流的胃液所腐蚀；在突然门静脉压力增高时导致曲中静脉破裂，发生难以自止的大出血。出血很突然，多表现为大量呕吐鲜血。门静脉高压症X线胃底食管静脉曲张
3、破裂出血出血性胃炎约占5%，多有酗酒，服用非甾体抗炎药物如消炎痛、阿司匹林等，或肾上腺皮质激素药物史；可发生在休克、脓毒症、烧伤、大手术和中枢神经系统的损伤以后；表现为表浅的、大小不等的、多发的胃粘膜糜烂，可导致大出血。出血性胃炎内窥镜胆道出血各种原因导致血管与胆道沟通，引起血液涌入胆道，再进入十二指肠，称胆道出血。最常见的病因是肝外伤，其他有肝血管瘤、肝肿瘤、肝脓肿以及胆管结石、胆道蛔虫症等引起的胆道感染等。胆道出血三联征是胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血。肝脓肿CT胃癌约占2%~4%，癌组织缺血坏死，表面发生糜烂或潰疡，侵蚀血管引起大出血；黑便比呕血更常见；
4、胃角小弯侧癌胃癌MAIT淋巴瘤病理消化道粘膜层或肌层溃烂、溃疡、肉芽导致血管破裂出血。中医病因病机1．热伤胃络外感风热躁火或风寒之邪郁而化热，热伤营血，邪热迫血妄行，血随胃气上逆而吐血；饮食不节，饮酒过度，或嗜食辛辣煎炸之品，致热蕴胃肠，胃火内炽，损伤胃络；或躁热伤阴，虚火扰动血络，血因火动而致出血；忧思恼怒，情志失和而致肝郁化火，横逆犯胃，损伤胃络。2．脾虚不摄脾主统血，脾气健旺则血循行脉道。若劳倦过度，或肝病、胃病日久导致脾胃虚弱，统摄无权，则血不循经，溢于脉外，或上逆而吐血，或下注而成黑便等。3．瘀阻胃络肝主藏血，性喜条达疏泄，若肝病日久迁延不愈，则见气
5、滞与血瘀，瘀血阻络，血行失常；或胃病久则入络，导致血不循经而外溢。临床分析=诊断上消化道出血时的情况病史体检化验检查一.上消化道出血时的表现决定临床表现的因素：1.出血的速度和出血量的大小2.出血的部位如果出血很急、量很多,则既有呕血,也有便血;由于血液在胃肠内停滞的时间很短,呕的血多为鲜血;由于肠蠕动过速,便出的血也相当鲜红.如果出血不很急,量也不很多,则常为便血,较少为呕血;由于血液在胃肠内停滞的时间较长,经胃肠液的作用,便出的血多呈柏油样或紫黑色,呕出的血多呈棕褐色.出血部位分区(1).胃底或食管(2)胃和十二指肠球部(3)球部以下的十二指肠和空肠上段食
6、管或胃底出血的特点病情急,来势凶猛,一次出血量常达500—1000ml,可引起休克.临床上主要表现是呕血,单纯便血的较少.常在积极采用非手术疗法的同时,短期内仍可反复呕血.胃和十二指肠球部出血的特点病情较急,但一次出血量一般不超过500ml,并发休克的较少.临床上可以呕血为主,也可以便血为主.经过积极的非手术疗法多可止血,但日后可再出血.球部以下出血特点一般量不多,一次为200—300ml,很少引起休克.临床上表现以便血为主.采用积极的非手术疗法后,出血暂时停止,但常呈周期性发作,间隔期一般为1—2周.病史询问诊断明确的有:(1).有典型潰疡病史,或过去曾经X
7、线检查证明有胃十二指肠潰疡的病人;(2).有肝炎或血吸虫病史,或过去曾经X线检查证明有食管静脉曲张的病人;（3）进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤；病史询问诊断困难的有:(1).10%--15%胃十二指肠潰疡出血的病人没有潰疡病史;(2).许多肝内胆道出血的病人没有肝内感染的病史；（3）有门静脉高压症和上消化道出血的病人，约1/4的出血原因并非是曲张的静脉，可能是潰疡病或门静脉高压性胃病；体格检查如果发现有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等表现，多可诊断为食管、胃底曲张静脉破裂的出血。如果有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱，右上腹多有不同
8、程度的压痛，可触及肿大的胆囊，同时伴有
