肝移植的适应证与手术时机

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1、肝移植的适应证与手术时机【关键词】肝移植我国的肝移植事业在21世纪的前5年已取得辉煌的成绩。一些大的移植中心1、3年生存率已超过90%、80%。作为目前治疗终末期肝病的惟一手段，肝移植手术的推广应用与供肝匮缺之间的矛盾日益增大。美国2005年22200例终末期肝病患者中仅有5200例实施了肝移植手术［1］。我国现今的器官分配体系尚不完善，如何严格掌握肝移植受者选择和手术时机选择显得极其重要。1肝移植适应证受者手术适应证的合理选择、病情的正确估计和积极全面的术前准备是肝移植获得成功的首要环节。肝移植的适应证为:①各种类型的终末期肝硬化;②各种

2、原因所致的中晚期肝衰竭;③未发生肝外转移的原发性肝脏恶性肿瘤;④难以切除的肝脏良性肿瘤;⑤常规方法难以治愈的先天性肝胆系疾病及代谢障碍疾病等。禁忌证为:①难以控制的全身性感染;②肝外有难以根治的恶性肿瘤;③难以戒除的酗酒或吸毒;④合并严重的心、脑、肺等重要脏器器质性病变;⑤难以控制的精神疾病。美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）肝移植中心1984-2001年实施的2662例肝移植中，丙型肝炎、酒精性坏死性肝硬化、乙型肝炎和恶性肿瘤患者分别占27%、12%、7.3%和4.0%;美国Pittsburgh大学Starzl移植中心1981-1998年

3、实施的3192例成人肝移植中，丙型肝炎、酒精性坏死性肝硬化、乙型肝炎和恶性肿瘤患者分别占9.74%、12.81%、6.80%和7.33%;808例儿童肝移植中，先天性胆道闭锁和代谢性疾病分别占51.49%和13.49%［2］。我国肝移植受者的原发疾病以肝炎肝硬化、重型肝炎和肝细胞肝癌胰外科、卫生部多器官联合移植研究重点实验室1999-2005年实施近500例次肝移植，其中乙型病毒性肝炎相关的良性疾病占49.8%，HCC占37.9%。1.1肝硬化终末期肝硬化主要包括肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎所致的肝硬化

4、等。对于乙型肝炎病毒（HBV）导致的慢性肝炎、肝硬化及HBsAg阳性的病例，国外部分移植中心曾不列入适应证。在亚洲，随着拉米夫定（lamivudine）和乙肝免疫球蛋白（HBIg）的应用，HBV再感染和乙肝复发的危险性已明显降低，将HBV导致的终末期肝病列入肝移植的适应证已达成共识。酒精性肝硬化患者移植后大部分人酗酒难以戒除，移植肝易再发生肝硬化而失去功能，疗效较差。慢性丙型肝炎国内少见，肝移植术后也面临肝炎复发，据报告［3］术后1年复发率接近30%，术后5年有10%～20%需再次肝移植。其防治有待进一步研究。1.2肝功能衰竭肝衰竭（liv

5、erfailure）是由多种因素引起肝细胞严重损害，导致其合成、分泌以及生物转化等功能发生严重障碍，出现黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病、腹水等主要表现的一种临床综合征。根据肝衰竭病理组织学的特征和病情发展的速度，可将肝衰竭分为急性肝衰竭（acuteliverfailure，ALF），亚急性肝衰竭（subacuteliverfailure，SALF）和慢性肝衰竭（chronicliverfailure，CLF）。引起肝衰竭的病因有多种:在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的常见原因，酒精性肝损害是引起慢性肝衰竭的主要原因。在我国，病毒性肝炎

6、导致的急、慢性重型肝炎是肝衰竭的最主要原因，其次是药物、酒精及化学品等有毒物质。在儿童，遗传代谢性疾病导致的肝损害是引起肝衰竭的主要病因。对于晚期重型肝炎，我们的资料显示，人工肝支持系统（ALSS）可以显著改善患者病情，有效维持安全等待供肝时间，发挥顺利过渡到肝移植的桥梁作用，有效拓宽晚期重型肝炎肝移植的指征;同时显著降低围手术期风险，促进术后恢复，提高肝移植疗效［4］。在当前供肝匮缺及分配体系不健全的状况下，ALSS联合肝移植无疑是治疗晚期重型肝炎的一种理想方法。1.3肝脏肿瘤HCC是否适宜肝移植治疗在全球范围内颇有争议。支持者认为移植能

7、彻底消除HCC发生的“土壤”和肝内微转移的隐患，达到常规肝叶切除术无法实现的根治性目的。反对的主要原因是HCC患者移植术后的高复发率、高额治疗费用及供肝资源竞争的巨大矛盾。肝移植开展之初，在国外和国内移植中心，HCC肝移植均占相当大的比例，但移植术后长期生存率和无瘤生存率不甚理想。美国Pittsburgh移植中心资料显示，恶性肿瘤患者肝移植术后5年生存率为31.8%，明显低于整体移植人群67%的生存率。供肝来源紧缺的现状迫使国内外移植中心日趋严格掌握适应证，使良性肝病肝移植所占比例逐步提高。1996年Mazzaferro［5］提出Milan

8、标准，即单个肿瘤直径≤5cm或瘤灶数目≤3个，每个直径≤3cm。按此标准筛选，作者报道了分别高达85%、92%的4年生存率和无瘤生存率。此后，Milan标准成为国外较普遍接受的H