腹腔镜胆总管切开取石后鼻胆管引流

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1、腹腔镜胆总管切开取石后鼻胆管引流作者：王志刚，张平，黄汉涛，杨勇，岳奇俊，罗勋朋【摘要】目的：探讨腹腔镜胆总管切开取石后鼻胆管引流的可行性及优越性。方法：随机将56例胆石症患者分为两组，28例行腹腔镜胆总管切开取石后胆总管一期缝合鼻胆管引流术（鼻胆管组），28例行常规腹腔镜胆总管切开取石T形管引流术（T形管组）。比较两组手术时间、拔引流管时间、术后住院时间及并发症等。结果：28例患者成功完成腹腔镜胆总管探查后胆总管一期缝合鼻胆管引流术，鼻胆管组拔管时间（76±18）d、术后住院时间（97±16）d，明显少于T

2、形管组（286±103）d与（204±36）d，差异有统计学意义（Ｐ＜005），手术时间及并发症的发生率无显著差异（Ｐ＞005）。结论：腹腔镜胆总管切开取石后鼻胆管引流术既能避免Oddis括约肌痉挛引起的胆管压力增高，又能彻底消除拔T形管后引起的胆汁性腹膜炎等并发症，是在胆总管探查术后一种安全实用的引流的新方法。【关键词】腹腔镜术　　为探讨腹腔镜胆总管切开取石后既能一期缝合胆总管又能解除因术后Oddi括约肌痉挛、水肿所致胆道高压的有效引流方法，我院于2005年7月至2006年7月对28例腹腔镜胆总管切开取

3、石的患者采用术中置鼻胆管引流并一期缝合胆总管，临床效果满意，现报道如下。　　1资料与方法　　11临床资料本院连续收治56例经B超检查排除肝内胆管结石的胆总管结石患者，随机分为两组，腹腔镜胆总管切开取石、术中置鼻胆管引流组（鼻胆管组），腹腔镜胆总管切开取石T形管引流组（T形管组）。鼻胆管组２８例中男１０例，女１８例，１８～７５岁，平均（４０５±１５６）岁，其中化脓性胆管炎2例，梗阻性黄疸13例，胆源性胰腺炎3例，糖尿病1例。Ｔ形管组２８例中男８例，女２０例，２３～８０岁，平均（４２４±１７８）岁，其中化脓性胆

4、管炎１例，梗阻性黄疸１５例，胆源性胰腺炎４例，糖尿病１例。　　12手术方法术前常规置胃管行胃肠减压，均采用气管插管麻醉，常规行腹腔镜胆囊三角解剖并游离胆囊管，胆总管切开取石，通过胆道镜检查、取石篮取石、加压冲洗等方法取尽结石。鼻胆管组患者用十二指肠镜将鼻胆管送入十二指肠降部，在胆道镜辅助下将鼻胆管拉入胆管行胆道引流，胆总管一期缝合，常规切除胆囊，温氏孔置引流管。术后经鼻胆管行胆道逆行造影，无胆漏和残余结石后拔除鼻胆管。T形管组患者行常规腹腔镜胆总管切开取石T形管引流术，术后夹管出院，4周左右行T形管逆行造影拔除。　

5、　13统计学处理计量资料以(±s)表示，组间比较用t检验，率比较用χ2检验，Ｐ＜005为差异有统计学意义。　　2结果　　鼻胆管组1例术后３d内有10～50ml胆汁样腹腔引流液，3d后停止；T形管组2例术后每天有20～30ml胆汁样腹腔引流液，4d后停止。其中1例术后35d拔除T形管，出现胆漏引起胆汁性腹膜炎，立即在B超监视下于T形管窦道重新置引流管，由于引流管不通畅，改在十二指肠镜下置鼻胆管引流，9d后拔管治愈出院。两组患者临床结果比较见表１。　　表１两组患者临床结果比较（略）　　3讨论　　1889年英国的Tho

6、rton和美国的Abee首次报道开腹胆总管切开术，当时是用一期缝合法。但术后胆漏,手术达不到预期效果。1908年Kehr报道了T形管引流法，大大提高了手术成功率。但T形管引流会发生一系列并发症，如T管压迫所致胆管壁缺血性坏死，T管刺激胆管壁致胆管增生狭窄，T管引起胆道出血或腹腔内粘连，胆汁大量丢失导致电解质紊乱、食欲不振，T管滑出引起胆汁性腹膜炎，拔管时可能发生出血、胆漏以及窦道经久不愈等［１，２］。特别是T管周围窦道形成完整与否，临床上至今尚未有客观指标，目前只能按创伤愈合时间来估计。由于腹腔镜手术中CO2对腹腔微

7、环境的影响及微创手术减少了腹腔创伤，使T管周围窦道的形成受到一定影响，有些医院将腹腔镜胆总管探查术后拔T管的时间延长到１个月以后，这给患者生活带来了极大不便。本组1例于术后35d拔T管出现胆漏引起胆汁性腹膜炎，后在十二指肠镜下置鼻胆管负压引流效果良好，治愈出院。由于T管有缺点，学者们先后探讨了很多方法，如经肠壁拉出式引流，导管套入式T管引流，自动排出式导管引流，可吸收内置管引流，细导管胆道引流等，但各有利弊。20世纪80年代以来，由于术中造影、胆道镜等设备条件的改善，以及缝合材料、缝合技术的改进，学者们重新探索和尝试

8、用胆总管切开一期缝合，但在理论上仍无法避免因胆道切开取石术后十二指肠乳头水肿或Oddi括约肌痉挛造成围手术期胆道高压而致胆汁渗漏的风险［３］。1975年川井和永井首先试行经十二指肠镜鼻胆管引流成功，1977年orinoM,etal.EAESmulticenterprospectiverandomizedtrialparingtanagement