腹腔镜胆总管切开取石T管引流术.doc

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1、腹腔镜胆总管切开取石T管引流术作者：黄法江陈建青潘一民徐高【关键词】腹腔镜　　本院2004年6月至2006年6月共完成腹腔镜胆总管切开探查取石T管引流术18例，取得满意疗效，现报告如下。　　1临床资料　　1.1一般资料本组18例，男6例，女12例。年龄25～75岁，平均年龄56岁。病史1.5～32年，平均12年。均有右上腹部间歇性疼痛，慢性胆囊炎、胆囊结石病史。其中6例急性发作均有发热（体温38.2～40.1℃，平均39.1℃），血清总胆红素36.5～105.8μmol/L，平均72.3μmol/L，直接胆红素23.43～52.7μmol/L，平均48.2μmol/L。诊断

2、主要依据B超、CT、术中胆管造影。　　1.2方法气管内插管全麻，平卧位头高足低，左倾30°，常规进腹腔镜后首先解剖胆囊三角，游离胆囊动脉，上钛夹离断。游离胆囊管及胆总管，明确三管关系后，分离钳从胆囊管根部紧靠胆总管向上推挤，尽可能将胆囊管内结石挤入胆囊内，然后靠近胆囊壶腹部上钛夹，在钛夹下方切开胆囊管一小口置入F5－6输尿管导管行胆道造影，明确胆总管结石、胆总管扩张情况，拔除造影管，距胆总管约0.5cm处上一枚可吸收夹，胆囊暂不切除，牵引胆囊底部向膈肌方向顶起，显露解剖出胆总管后，胆囊管与胆总管交汇处的胆总管前壁剪开或电刀切开1－1.5cm，直视下，将切口上下端结石轻轻挤入

3、切口，用取石钳取出。对胆总管中下端结石用推挤十二指肠胆总管下端，盐水冲洗胆总管或用气囊导尿管等方法取石，分别用以上几种方法连续5－10次，无结石取出后视为取石完成。最后视取石及术中胆道造影情况决定是否行经剑突下穿刺孔胆道探子检查。根据胆总管扩张情况选取合适T管，将短臂纵行剖开、修剪成约3cm的袖片状，置入胆总管，用5－0可吸收线间断缝合胆总管切口。继切除胆囊并从脐孔切口取出。冲洗腹腔，将T管从右锁骨中线肋缘下切口引出体外，经T管注水无渗漏后，于网膜孔处放置P-J管一条，从右侧腋前线肋缘下切口引出体外。腹腔引流管引流量小于10ml/d时拔除。术后4周常规T管造影，无残留结石者

4、拔除T管。　　2结果　　18例手术全部成功，无中转开腹。手术时间90～150min，平均110min，术中出血量20～60ml，平均30ml。术后1d鼓励下床活动，术后6～10d（平均7d）带T管出院。出现轻微胆漏2例，经禁食、引流4d和8d后治愈。发现结石残留2例，6周后经胆道镜取石治愈。随访2～24个月，所有病人恢复良好。3　　3讨论　　腹腔镜胆道探查术是安全可行的手术方法　Lauter和Shuchleib等［１，２］观察71例腹腔镜胆道探查取石术患者，结果发现腹腔镜胆道探查和完全取石的成功率为85%，即有61例胆管结石被完全清除，有1例出现严重并发症，1例可疑结石残留

5、。Dorman［３］等报告137例，行腹腔镜胆道探查取石术成功率达91.4%，残石率2.2%。本组病人结石取尽率为88.9%，结石残余2例（11.1%）。　　目前，临床上采用腹腔镜技术治疗胆囊结石并胆总管结石的术式有：腹腔镜胆囊切除（LC）联合经内镜Oddis括约肌切开取石术（EST），腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）2种术式。LC联合EST是理论上合理的微创治疗方法，但EST的并发症也较多，约10%，包括出血（1%～5%），十二指肠后壁穿孔（0.3%～1.0%），急性胰腺炎和化脓性胆管炎（1%～4%），以及死亡（1%左右）［４］，LCBDE可避免EST的并发症，可达到传统

6、开腹胆囊切除胆总管探查术的疗效，但不足之处须安置T管6－8周方可拔除，因此，有人尝试探查后胆总管一期缝合［５］。　　根据临床经验和文献报道，作者认为LCBDE手术适应症为：原发或继发胆总管结石，对合并有胆管狭窄的病人应视为手术禁忌症，而再次胆道手术视为相对禁忌。　　腹腔镜胆总管切开取石时应注意的问题：（1）胆总管的显露：作者认为先游离胆囊，但不切除，既可作为牵引用，还有利于胆总管的显露以及调整胆总管的取石角度，有利于手术成功。切开胆总管前仔细辨别是否有变异的胆囊动脉，肝右动脉横跨胆总管，在用电刀或剪刀切开胆总管前小网膜孔放置一块小纱布，防止结石流入也可用纱布压迫止血。（2）

7、取石：对胆囊管开口处结石可直接取出，对胆总管上下端结石可用冲洗法，常规普通取石钳经剑突孔取石法，从十二指肠降部自下而上机械挤压法，气囊导尿管拖拉法或直接用胆道镜取石等。（3）T管的置入与胆总管的缝合：要掌握好镜下判断胆总管粗细，选择合适T管，放置T管前短臂要进行修剪，长臂要用细线结扎闭合以防漏气。缝合时从上而下，防止短臂压迫左右肝管开口处，第一针的缝合尤其重要，术毕观察T管胆汁上升高度以及缝合处渗漏情况。【参考文献】　　1LauterDM.FroinesEJ.Laparoscopiccommonbileductex