儿童结核性脑膜炎120例临床诊治探讨

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1、1.2.2头颅CT/MRI检查65例行颅脑CT检查，艽中33例为平扫，32例为增强头颅CT，41例行头颅MRI检查，异常表现为颅内低密度灶、脑膜异常强化、脑梗塞、脑积水，脑钙化灶及结核瘤较少见。1.3治疗方法1.3.1抗结核治疗采用常规量、足疗程规则抗结核治疗，强化期治疗必须包含HRZ，对能主观表述听力、视野及其他症状者，加用链霉素(阿米卡星)及乙胺丁醇。1.3.2卧床休息为患儿做肢体运动，防止压疮、泌尿系感染、吸入性肺炎。改善营养状况，维持水电解质平衡。采取保肝治疗，适当应用改善微循环、扩张脑血管药物(胞二磷胆碱、血塞通等)，根据患儿实际情况使用抗生素。1.3.3肾上腺皮

2、质激素一经诊断既使用地塞米松0.5mg/(kg·d)，最大剂量不超过10mg,2周后根据脑脊液情况逐渐减量。1.3.4降颅内压20%甘露醇，每次5〜10mg/kg,根据脑压每4〜12hl次，有呕吐症状、和/或脑积水患儿，既使脑压正常，也给予脱水治疗。症状好转及颅压下降后逐减次数至停用。效果不好吋可与速尿交替使用。2结果2.1卡介苗接种情况未接种卡介苗占56.61%(68/120),接种卡介苗但无明显卡痕占25.8%(31/120),接种卡介苗iL有卡痕占17.5%(21/120)。2.2影像学检查颅脑CT/MRI检查109例,有异常发现78例，阳性率71.56

3、%。颅脑CT平扫阳性率低，颅脑MRI阳性率最高，达93.18%，最严重的出现了脑膜增厚、脑塞扩张、脑积水、脑梗死。2.3重症结脑年龄分布1岁以下婴儿结脑中重症结脑占55.55%,1〜3岁幼儿结脑中重症结脑占38.24%，婴幼儿结脑重症病例较多。2.4预后治愈及好转率72.50%,但放弃治疗及死亡率高达27.5%,其中重症结脑治愈率仅55.00%,放弃治疗及死亡率高达45.00%o3讨论TBM是儿童常见的慢性中枢神经系统感染性疾病之一，如不及吋治疗，病死率、致残率高。儿童的结核接触史，尤苏与开放性肺结核患者接触后的病史对TBM诊断尤为重要，年龄越小，意义越人，有文献报道6个月

4、下小婴儿95%以上有密切结核接触史。本组有明确接触史占27%，婴幼儿占39%。卡介苗接种与否在TBM临床表现及体征无明星差异，可影响临床分期及预后质量，本组未接种卡介苗者较接种者早期发病率低，而中期高，预后好转低于接种者，而恶化或死亡率高。未接种卡介苗的儿童TBM发病率显著高于接种的儿童。TBM临床表现复杂多样，以结核感染中毒症状及神经系统症状为主，本组病例两者均占95%,主要表现为中高热、神经萎靡、食欲缺乏、颅内压增高、反复惊厥及意识障碍。亦有咳嗽、盗汗、消瘦、性格改变等。本组脑膜刺激征（76%）最常见，亦有肢体运动障碍、面瘫或语言障碍及前囟膨隆等体征。TBM早期诊断极为

5、困难，易误诊为病毒性脑炎、化脓性脑膜炎、颅内占位性疾病、肺炎或上呼吸道感染等。如患儿不明原因发热、神经萎靡及头痛、抽搐、意识障碍、性格改变等表现，结合卡介苗未接种或可疑结核接触史的农村儿童，均需高度警惕。脑脊液检查是临床诊断TBM的重要依据，尤其病原学检查是诊断TBM的“金标准”。本院脑脊液结核杆菌检查阳性率提高提示：（l）TBM早期临床诊断脑脊液中抗酸杆菌阳性优于影像学检查。（2）应特别重视脑脊液病原学检查,尤其在正确的方法下找出抗酸杆菌和及吋接种到结核培养基上。(3)—旦脑脊液抗酸杆菌检查阳性，临床TBM诊断成立。影像学检查对TBM的诊断也很重要。尤其脑CT和MRI对发

6、现TBM规律性的脑部改变十分重要。脑部CT以脑积水及脑实质病变为主。脑部MRI检查异常率并不高于脑CT，但其分辨率高使脑实质病变阳性率较CT高，故对诊断奋帮助。如冇条件应常规脑部增强CT或MRI检査，尤其是婴幼儿，本组78%患儿合并脑外结核，尤以原发性肺结核和粟粒性肺结核多见。故应常规X线片检查。PPD试验、胃液涂片、结核抗体及ESR等检查可辅助诊断。本组PPD试验强阳性率达33%，但PPD阳性仅支持TBM诊断，阴性并不能排除，重症TBMPPD可呈假阴性。本组胃液涂片找抗酸杆菌阳性率40%。而血液中结核抗体阳性率仅4%(5/120)，可能与儿童免疫机制不健全有关。TBM预后

7、与病期有关，临床分期越晚，预后越差，国内979例中脑膜脑炎型病死率为21.5%,脑底脑膜型则为6.4%。本组病例分4型，患儿预后与国内外报道相似，即分型越早，预后越好；而分型越晚，预后越差。儿童TBM由于其临床症状的不典型性和临床医生对其警惕性不高，目前早期诊断仍有较大闲难，而诊断正确和治疗及时与否与患儿预后密切相关。因此，详细的询问病史、掌握TBM的复杂临床表现，结合脑脊液等实验室检查、胸部X线片及头颅影像学检査，从而提高临床医生对儿童TBM的早期诊断水平并采取及吋有效治疗手段，致力于改善患儿预后，减少致死率和病