不典型表现的急性心肌梗死误诊病例分析

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1、不典型表现的急性心肌梗死误诊病例分析张秀艳1孙明娟1张利环21吉林省通化市新站社区卫生服务中心134001；2吉林省通化市中心医院134001)【中图分类号】R542.2+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2012)47-0192-02【关键词】不典型急性心肌梗死误诊漏诊急性心肌梗死(AMI)是指急性心肌缺血性坏死，是冠状动脉疾病中的常见类型，也是临床常见的急危症之一。其首发症状典型者表现为持续剧烈的胸骨后压榨样疼痛。急性心肌梗死(AMI)典型发作时较易做出诊断，但对于首发症状不典型AMI患者，有很多是以

2、其他部位的疼痛为临床表现，有近1/3的患者缺乏典型症状，近年又有向年轻化发展的趋势，再加上患者对AMI不典型症状的认识不够，由于基层医院因缺少冠状动脉造影等介入技术及各种条件的限制，则有可能导致诊断误诊或漏诊，延误治疗，甚至危及生命。近3年来在临床工作中遇到3例临床少见的特殊类型的心肌桢死患者，分别误诊为急性胃肠炎、短暂性脑缺血发作、口腔科疾病、等，为引起基层医院医生的高度警惕，木文就其临床资料进行分析。一、临床病例例1.患者，男，66岁。自诉以往时常出现生气后上腹痛、恶心、呕吐伴腹泻，服止泻药多自行缓解，自认为是肠炎。

3、因2h前无诱因稀便3次(无脓血)，同时上腹痛较以前加重，恶心呕吐2次(吐物为胃内容物)入院。查体：面色苍白，痛苦表情，心肺听诊正常，腹软，上腹压痛。初步诊断为急性胃肠炎。经静脉点滴庆霉素，加用山览菪碱，肌注爱茂尔等药物治疗，2h后病情仍不减轻，急查心电图示：II、III、aVF导联ST段明显抬高，I、aVL、V导联的sT段下移，心肌酶增高。诊断为：急性下壁心肌梗死。经吸氧，含服消心痛，静滴极化液、硫酸镁、丹参、速尿后症状略缓解。经治疗临床痊愈出院。例2.患者，男，60岁。打麻将时突发头晕，眼发黑，继而右侧肢体运动不灵活，

4、语言不清。无心前区疼痛及呼吸困难。6〜7min后肢体运动恢复正常，言语转清，自诉胸闷。lh后又发作上述肢体活动障碍，分钟后又恢复正常。但头晕、胸闷未缓解。当吋查体：T36.0°C,P100次/min,BP90/60mmHg,心、肺听诊无异常。神经系统未见异常体征。诊断短暂性脑缺血发作。予以低分子右旋糖酐500ml静点，U服阿司匹林，病情无变化。次日常规心电图检查，心电图II、IILavF导联ST段弓背向上抬高0.1mv〜0.2mv,HIII导联抬高幅度大于II导联，心肌酶GOT105u/L,CK1402u/L,LDH21

5、9u/L,aHBDH237u/L.诊断急性下壁心肌梗死，经积极治疗临床痊愈出院。例3.患者，女，63岁，左侧第一磨牙和第二磨牙反复发作疼痛伴胸闷3天加重3h就诊。3天前着凉后牙痛、流涕，自服去痛片及头孢氨苄、甲硝唑，症状无明显缓解,3h前牙痛、胸闷加重来院就诊。患者既往身体健康。门诊查体：T37°C,P85次/min,R16次/min,BP90/60mmHg,神志清，口唇无发绀，齿龈未见肿胀。心肺视诊无异常。常规的心电图检查：心电图示：II、III、avF、ST弓背向上抬高〉0.2mV,QRS波均呈qrs型，T波倒置，V

6、7、V8、V9导联呈Qr型、ST段抬高0.1mV。诊断：急性下壁后壁心肌梗死。经积极治疗，住院20天基本治愈出院。二、讨论误诊漏诊原因最主要原因是患者缺乏急性心肌梗死典型剧烈疼痛症状,急性心肌梗死发病的轻重缓急，梗死范围的大小，是与冠状动脉血栓形成、完全闭塞发生的快慢、部位和奋无侧支循环密切相关。急性心肌梗死近年来发病率明显增加，其临床表现多样化，急性心肌梗死(AMI)是指急性心肌缺血性坏死，是冠状动脉疾病中的常见类型，也是临床常见的急危症之一。苏首发症状典型者表现为持续剧烈的胸骨后压榨样疼痛。缺乏典型症状者约占1/3,

7、而以无痛性或以消化道症状(腹痛、恶心、呕吐、腹泻等｝、咽痛、咽干、牙痛、头痛、心功能不全、心律失常、喘憋、呼吸困难、晕厥、血压降低等为首发症状或主要症状的一些不典型病例，某些医生对苏认识不足，极易造成漏诊、误诊，应引起基层医生的高度警惕。例1其原因为迷走神经传入纤维感受器位于心脏下壁表面，当下壁心肌缺血、缺氧吋，迷走神经受坏死心肌的刺激，心排血量下降，组织灌注不足，常表现为消化道症状而出现恶心、呕吐、腹泻等症状。例2的主要原因是患者发生心肌梗死吋血压波动，反射性引起脑血管痉挛，产生短暂性脑缺血，或由于严重的心律失常，心源

8、性休克也可以导致脑缺血，尤苏是老年脑血管硬化者更容易发生。［1］例3由于心肌缺血缺氧，造成酸性代谢产物如乳酸、丙酮酸、磷酸等刺激心脏内自主神经的传人纤维末梢，经1-5胸交感神经节和相应的脊髓段，传致大脑产生痛觉，这种痛觉反映在与自主神经进入水平相冋脊髓段的脊神经所分布的皮肤区域，而引起异位放射痛。对于单纯异位放射痛易