老年不典型急性心肌梗死的临床表现

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1、老年不典型急性心肌梗死的临床表现【关键词】老年；不典型心肌梗死；临床表现急性心肌梗死临床上并不少见，因其病情凶险、病死率高，长期以来一直是急诊内科医师在工作中重视的问题。及时、正确的诊断并采取有效的治疗对降低死亡率，改善预后至关重要。典型心肌梗死发约75%表现为心前区、胸骨后压榨性或紧缩性疼痛、心悸、气短，甚而有一种濒死感，有的面色苍白、出冷汗、血压下降等，结合心电图等检查诊断并不困难。随着人口老龄化，老年人急性心肌梗死(AMI)的发病率逐渐增高，为死亡的最常见疾病。因老年AMI发病时症状多不典型，非典型心绞痛型的发病率可为30.2%，无症状型更是高

2、达42%，而典型心绞痛型仅占20%。非Q波AMI及无ST段抬高AMI者的比例增高，易发生延迟就诊及误漏诊，使梗死面积不断扩大，病情不断恶化。为使基层医务人员提高老年不典型急性心肌梗死的诊断水平，减少不典型AMI的误诊、误治，现将目前所见误诊类型综述如下。　　1临床表现不典型　　1.1以腹痛、恶心、呕吐为主要表现　　冯希乐等［1］报道1例因上腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐1小时来院，查体上腹无压痛，误诊为急性胃炎，肌注阿托品0.5mg后疼痛缓解，但患者出现面色苍白、大汗、血压下降至80/50mmHg，心电图（ECG）证实下壁AMI。主要是因为心脏感觉纤维进入

3、脊髓后与由上腹部传来的感觉纤维共同会聚于同一神经元，经同一传导途径上传，因而心脏感觉冲动传入丘脑和大脑皮质后，使病人产生上腹痛的错觉;病变心肌刺激迷走神经对胃产生一种反射作用，多见于下壁AMI。出现腹痛、恶心、呕吐等，易误诊为急腹症。　　1.2以畏寒、发热为主要表现　　张迅英［2］报道2例以发热为主要表现，1例伴畏寒，体温最高39.5℃，误诊为急性支气管炎，抗生素治疗5天无好转，入院经ECG及心肌酶学检查证实下壁、广泛前壁AMI。1例体温38.8℃，误诊为上感，后出现喘憋、晕厥入院，经ECG及心肌酶学证实广泛前壁AMI。由于心肌梗死后坏死物质吸收所致

4、畏寒、发热，误诊为感染性疾病所致畏寒、发热。　　1.3以牙痛、咽痛、头痛、颊肌酸感为首发主要表现　　冯希乐等［1］报道1例突发牙痛伴心悸2小时，就诊于口腔科，以牙病给予止痛，3小时后胸闷不适、大汗、四肢末端发冷。时秋菊［3］报道2例因剧烈咽痛就诊于五官科，其中1例误诊为上感收住入院。李先维［4］报道1例以头痛为主要首发诊状，误诊为血管神经性头痛。后经ECG证实均为前间壁AMI。张迅英等［2］报道1例阵发性面部酸胀2个月伴持续性胸骨后闷痛16小时入院，有恶心、呕吐、上腹饱胀，初诊急性胃炎，后经ECG、心肌酶学证实下壁合并右室AMI。尤其老年人应注意鉴别

5、，在发生AMI时，心输出量下降，脑组织可缺血、缺氧及前壁AMI时对交感神经刺激可引起牙痛、咽痛、头痛等。　　1.4以左肩、左臂疼痛为主要表现　　彭兆旭［5］报道1例左臂、左肩疼痛5天，诊断为风湿性关节炎，臂丛神经痛，治疗无效，加剧伴气促就诊。后经ECG证实广泛前壁AMI，经治疗无效死亡。考虑与心肌缺血缺氧时，酸性代谢产物刺激心肌交感神经传入纤维，经颈交感神经节1～5沿传入神经传至丘脑植物神经中枢及大脑，产生痛觉，痛觉可向颈髓2至胸髓4分布的任何部位放射，引起疼痛等不适，易误诊为肩周炎、臂丛神经痛，也可放射至咽部、下颌等，引起牙痛、咽痛。易误诊为牙痛、

6、咽炎等。　　1.5以心力衰竭、休克为主要表现　　李先维［4］报道8例以咳嗽、气喘为主要表现的AMI，6例被误诊为慢性支气管炎、肺心病心衰。赵家祥［6］报道1例因晕厥、出冷汗、面色苍白、血压60/40mmHg，双肺闻及湿罗音，误诊为感染性休克，经治疗无好转，后经ECG证实为广泛前壁AMI。主要是一些AMI患者在梗死前，由于长期供血不足，导致心肌萎缩、纤维化、硬化，舒缩功能下降，一旦发生AMI，可以急性心衰为主要表现，引起咳嗽、咳痰、呼吸困难，如患者原有慢性咳嗽、咳痰史，易误诊为肺源性呼吸困难。泵衰竭，右室心梗及发热出汗、呕吐致血容量不足，而导致心源性休

7、克，易误诊为其它原因休克，特别是有发热、肺部罗音易误诊为感染。　　1.6以腹泻为首发主要表现　　鹿立志等［7］报道2例以腹泻为首发症状，就诊于肠道门诊，查大便常规黄稀水样，镜检阴性，后伴心前区隐痛，经ECG证实1例为广泛前壁AMI，1例为下壁AMI，心源性休克。可能为病变心肌刺激迷走神经所致胃、肠道一种反射作用。　　1.7以脑血管病为主要表现　　李先维［4］报道了4例以突发晕厥为主要表现。冯希乐等［1］报道1例突发头痛，右侧肢体无力，诊断为急性脑梗死，次日肢体肌力恢复，头痛减轻，ECG证实前壁AMI。AMI患者梗死前，尤其是老年人，脑动脉已有硬化及供

8、血不足，发生AMI时，心输出量下降或心律失常，脑组织可存在严重缺血缺氧，导致极似脑血管的头晕、头痛、偏瘫、精