从循证医学角度看阿尔茨海默病的治疗

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1、从循证医学角度看阿尔茨海默病的治疗纪荣芳,牛建昭,许树强,李健,王继峰,刘建平【摘要】运用循证医学理论评价中西医疗法治疗阿尔茨海默病的证据强度，为未来的临床研究及决策提供参考依据。方法:依据制定的检索策略严格筛选评价合格文献。对所纳入的文献资料进行定性及定量分析，包括描述性分析、同质性检验、meta分析、敏感性分析及亚组分析。结果:目前，西医对阿尔茨海默病以神经传导介质类药物为主流，其疗效优于非神经传导介质类药物。中医治疗此病的优势尚需更多设计严谨的研究来证实。发表于2002年以后及以迷你心智状态检查表为疗效评价标准

2、的研究同质性较高。比较性研究较试验性研究估算的比值比高1.5倍，以中医药学会制定的结果指标所估算的疗效为迷你心智状态检查表指标的2.58倍（4.79/1.86）。结论:符合纳入标准的试验不多，且入选的随机试验和（或）半随机试验质量不高，比较性研究之证据等级也不高，在此基础上的meta分析结果外在效度较低。中医药治疗阿尔茨海默病的有效性仍需要研究质量良好的随机对照试验之科研成果来支持。【关键词】循证医学　1数据与方法　　研究方法主要分为检索并筛选合格文献以及对这些合格文献进行定量定性分析两个步骤。根据研究结果讨论中西医

3、药疗效差异或无差异之原因，为未来的科研及临床决策提供依据。定量分析利用美国犹他州KaysvilleNCSS公司生产的2005年版NCSS软件（numbercruncherstatisticalsystemssofteta分析、敏感性分析及亚组分析。同质性检验又称异质性检验，计算Cochran'sQ值，Q值服从自由度K-1的卡方分布（Chi-squaredistribution），Q值愈大，其相应的P值越小。若Q>χ2（1-α），则Pα，提示研究间的变异性超出抽样误差所允许的范围。敏感性分析是用来检验研究所得结果

4、健壮性（robustness）的一种方法。我们用此方法来验证每一个个别研究对meta分析结果的影响。具体做法是依序排除40个研究中的一个研究，每次将剩余的39个研究用随机效应模型做meta分析，再分析所得结果。亚组分析是将同质性较高的数据集分层处理，此法将探讨:（1）是否不同年代的发表结果有不同的meta分析结论;（2）是否不同的控制组有不同的meta分析结论;（3）是否不同的试验设计有不同的meta分析结论;（4）是否不同的疗效评价标准也有不同的meta分析结论。　　2结果　　2.1定性分性共纳入2403篇文章，从

5、中筛选出30篇合格文献〔4～33〕（包括40项入选研究），见表1。其中5篇文献（序号为8、11、17、18、31）按试验用药、对照药物及疗效结局评定指标的不同被重复评价，最终进入分析的研究共计40项。　　表1中药治疗老年痴呆随机和（或）半随机对照试验的设计特征研究（略）　　HDS-R:长谷川痴呆量表修订版;FOM:物体记忆广泛认知检查;MMSE:迷你心智状态检查表;ADL:日常活动量表;MQ:记忆商数;IQ:智力商数;BSSD:痴呆简易筛查量表;CGI:临床疗效总评量表.　　由表1可知，这40项研究的发表年份在199

6、7～2004年。有2项研究的病例年龄未报道，1项研究的病例年龄不明确。治疗天数方面有5项研究未标明，其他有标明者，治疗天数从15d到240d不等。试验设计方面，研究编号为2、8、9、10、11、12、14、40的8项研究属于非随机和观察性比较研究，其他32项属于试验性研究。疗效指标方面较不统一，运用最多的是用中医药学会制定的疗效评定标准〔34〕，共有15项;其次是迷你心智状态检查表（mini-mentalstatusexamination，MMSE），有8个;其他包括日常活动量表（activitiesofdailyl

7、iving，ADL），记忆商数（memoryquotient，MQ），智力商数（intelligencequotient，IQ），长谷川痴呆量表修订版（Hasegaentiascale-revised，HDS-R），物体记忆广泛认知检查（Fuldobject-memoryevalua-tion，FOM），痴呆简易筛查量表（briefscreeningscalefordementia，BSSD），临床疗效总评量表（clinicalglobalimpressionscale，CGI）〔35〕或自拟积分法等;另外，有2个研

8、究未标明具体的疗效评定方法。依Jadad量表来评价随机对照试验时发现，最佳总分为2分，共有7项（7/32=22%），总分1分的有25项（25/32=78%）。仅有4项提到双盲法，另有3项提到用单盲法，所有研究均未报道退出与失访情况。从西医对照药物来看，主要分为乙酰胆碱酯酶抑制剂（以多奈哌齐居多，共4项）、脑循环改善和糖代谢促进剂（以脑复康居多，