穿膈脚后间隙内淋巴结化学消融内脏神经毁损治疗 晚期癌痛论文

《穿膈脚后间隙内淋巴结化学消融内脏神经毁损治疗 晚期癌痛论文》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、穿膈脚后间隙内淋巴结化学消融内脏神经毁损治疗晚期癌痛论文程建敏，陈宇，贺辉，许崇永，虞志康，严志汉【关键词】腹腔神经丛阻滞;消融术；乙醇；放射学，介入性；体层摄影术，x线计算机腹部恶性肿瘤后期常合并后腹腔、腹膜后淋巴结转移.freell。达到要求后拔针，针孔用创口贴封闭。观察10min，待患者生命体征平稳，移至病床，俯卧2h，卧床休息12h。1.4结果治疗后5例患者的疼痛均得到有效地缓解（100%）。其中4例疼痛消失，1例2周后须少量止痛药相助。本组无并发症，所有患者在注射酒精时诉有严重疼痛，通过缓慢注射或注射液加少许布比卡因可缓解。治疗后2～4d内均出现低烧，2例术后有腹泻几天，1例有胃

2、纳减低。1.5典型病例男，59岁，胃癌术后2个月，因腹膜后多发淋巴结转移伴上腹部难忍疼痛，经化疗及镇痛药维持2周，难忍疼痛症状未见改善，要求CT介入腹腔神经丛毁损，采用常规CPB治疗后（图1）当晚疼痛缓解。20d后难忍疼痛复发，且不能静卧休息超过10min。嗣后笔者采用膈脚后间隙穿淋巴结化学消融内脏神经毁损和左侧后入路CPB治疗（图2，3）次日疼痛消失，随访4个月，死亡前均无疼痛再发。2讨论CPB是对不能手术的腹部恶性肿瘤晚期的癌痛需要大剂量麻醉剂的患者治疗的一种好的选择，特别是对麻醉剂的副作用明显的患者。传统常规CPB对胰腺癌侵犯腹腔神经丛的早期和转移灶较小时，具有较好的止痛效果。此系腹

3、腔神经丛周围间隙仍较大，酒精易弥散，达到较广泛的腹腔神经变性，能取得满意的止痛效果1，2，4。然而癌肿广泛侵犯时，则疗效不佳。据报道5，腹腔神经丛阻滞毁损对不同患者的治疗效果不一，这与腹腔神经丛的肿瘤侵犯程度关联；鉴于腹腔神经丛在CT上不能直接显示，Akhan等提出了一种依据腹腔神经丛层面主动脉、腔静脉周围脂肪间隙层肿瘤受侵情况来判别腹腔神经丛受侵的方法:Ⅰ期：脂肪间隙完全存在；Ⅱ期：50%脂肪层间隙存在,部分受侵；Ⅲ期：50%脂肪层间隙受侵，仅少许间隙存在；Ⅳ期：脂肪层间隙几乎完全受侵。新近Akhan等1回顾分析了41例神经丛阻滞治疗晚期癌症疼痛的长期疗效，认为CPB对Ⅰ～Ⅲ期神经丛的肿

4、瘤侵犯者均有较好的疗效，但对Ⅳ期侵犯者无效。腹腔神经丛阻滞治疗不成功可能与肿瘤的压迫、侵犯使神经结移位关联。根据上腹内脏痛觉通路可知：晚期癌症疼痛通过神经纤维传至腹腔神经丛，并从腹腔神经丛传至内脏神经。内脏大、小神经从腹腔神经丛离去，约在T12水平穿过膈脚，然后在膈脚后间隙，沿椎体表面入到神经纤维连接到交感神经链。同时复习众多的研究表明膈脚后间隙是一个严格的解剖间隙，它限制注入药物的播散3。这为膈脚后间隙内脏神经阻滞提供了解剖条件。由于侧后方穿刺进针入路时椎体的阻挡使膈脚后间隙内脏神经阻滞成为的CT介入“盲区”，ScottF采用前路经穿主动脉的膈脚后间隙内脏神经毁损术取得较好的效果。但穿主

5、动脉特别是老年人动脉硬化的主动脉易出现严重的并发症，再者膈脚后间隙被转移融合的淋巴结占据时酒精几乎不能与内脏神经接触。为此笔者经过摸索发现采用可弧形弯曲穿刺针进行膈脚后间隙内脏神经阻滞及穿淋巴结化学消融，可成功地解决Ⅳ期侵犯者和/或腹腔神经丛阻滞治疗不成功病例的去痛难题。本组5例均为Ⅳ期侵犯者，其中2例曾有腹腔神经丛阻滞治疗不成功，采用可弧形弯曲穿刺针在引导下行膈脚后间隙穿淋巴结化学消融术均取得满意的疗效。如何将可弧形弯曲穿刺针准确穿入膈脚后间隙淋巴结是该术式的关键。通过实验我们观察到：弧形弯曲穿刺针的针尖在自然状态下弯曲，与针体呈90度角。其针尖出外套管针头端后可自身弹性弯曲至靶点，靶点

6、以距外套管针头端前、偏侧方15mm为最佳。因而可弧形弯曲穿刺针的外套管针穿至病灶（膈脚后间隙水平）附近，距外套管针头端前、偏侧方15mm时，即拔出针芯换插可弧形弯曲细针，根据针尾标记合理调整针尖位置，针尖在自然状态下弯曲准确进入靶点（图4a，4b）。另外也可采用边进针边退外套管法，即外套管针穿至膈脚后间隙水平时，针尖出外套管针头端后，立即边进针边退外套管，使弧形弯曲细针顺利进入膈脚后间隙（图4a，4c）。通过本组5例证明其镇痛疗效是肯定的，与ScottF报道的前路经穿主动脉膈脚后间隙内脏神经毁损相比较，本操作稍复杂，但只要掌握常规侧后方入路法神经阻滞术技术者，均能如意操作。且可避免主动脉损

7、伤的严重并发症。因此，笔者认为，CT引导下可弧形弯曲穿刺针穿淋巴结化学消融内脏神经毁损是一种有效治疗顽固性癌性疼痛的微创新方法，特别适合于腹腔神经丛被肿瘤包埋、椎前膈脚后间隙被转移融合肿大的淋巴结占据时的癌痛及常规CPB治疗疼痛失败的病例，值得推广应用。【